血脂内测第7天体感症状自评表

标准评判：0分=完全无症状，1分=偶尔轻微，2分=偶尔明显，3分=经常，4分=频繁，5分=严重

头晕、头重、昏沉感

0

1

2

3

4

5

手脚发麻、刺痛感

0

1

2

3

4

5

手脚冰凉、怕冷

0

1

2

3

4

5

手脚发麻、刺痛感

0

1

2

3

4

5

请填写本项内容

____________

胸闷、活动后气短

0

1

选项1

3

4

选项2

心悸、心跳不规律感

0

1

2

3

4

选项1

唇色/甲色偏暗、面色发暗

0

1

2

选项1

4

5

走远路腿酸胀、间歇不适

0

1

2

3

4

5

口苦、口中粘腻

0

1

2

3

4

选项1

视野模糊、眼前发蒙

0

1

2

3

4

选项1

耳鸣、耳内嗡嗡声

0

1

2

选项1

4

5

午后困倦感

0

1

2

3

4

5

精神状态差

0

1

2

3

选项1

5

入睡困难、睡眠质量差

0

1

2

3

4

5

晨起疲惫、精力难恢复

0

1

2

选项1

4

5

服用便捷度评价

非常便捷

比较便捷

一般

不太便捷

很不方便

不适症状？不良反应？

____________

日常作息

经常熬夜

作息规律

应酬频繁

久坐少动

作息规律

饮食习惯

偏油腻

偏甜腻

爱喝酒

清淡饮食

其他

每周饮酒频率

不饮酒

1-2次

3-5次

＞5次

每周运动频率

几乎不运动

1-2次

3-5次

＞5次

是否有漏服

选项1

否

漏服的原因

____________

风味评分：无限每宁尖牌纳豆红曲银杏叶颗粒（1-5分，5分为最满意）

1

2

3

4

选项1

风味评分：无限美竹韵植清复合粉（1-5分，5分为最满意）

1

2

3

4

选项1

风味评分：无限每贝兴牌大豆磷脂软胶囊（1-5分，5分为最满意）

1

2

3

4

选项1

风味评分：无限每纳豆地龙蛋白肽片（1-5分，5分为最满意）

1

2

3

4

选项1

补充感受，最明显的1-3个改善

____________

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