学生心理情绪行为动态评估量表
您好！本量表用于动态观察与评估学生近期的心理、情绪及行为状态变化，以便及时提供针对性支持与干预。请评估教师结合学生近期实际表现如实填写，感谢您的配合！
班级
一年级
二年级
三年级1班
三年级2班
四年级
五年级1班
五年级2班
六年级1班
六年级2班
七年级1班
七年级2班
八年级1班
八年级2班
九年级
中职一年级
中职二年级
中职三年级
学生姓名
____________
障碍类型
孤独症
智力障碍
多重障碍
其他
无诱因哭闹、情绪崩溃、尖叫
无
偶尔
经常
持续频发
情绪耐受下降、极易烦躁、一点刺激即爆发
无
偶尔
经常
持续频发
安抚无效、情绪恢复时间显著变长
无
偶尔
经常
持续频发
打人、推人、咬人、扔物冲动
无
偶尔
经常
持续频发
无故对抗、拒绝指令、抗拒干预
无
偶尔
经常
持续频发
撞头、咬手、抓挠自己、自我击打
无
偶尔
经常
持续频发
出现危险试探、攀爬、逃离管控
无
偶尔
经常
持续频发
擅自离班、逃离教室、脱离监管
无
偶尔
经常
持续频发
社交退缩、拒绝参与活动、发呆静默
无
偶尔
经常
持续频发
回避对视、回避老师安抚、极度疏离
无
偶尔
经常
持续频发
原地摇摆、转圈、抖动肢体等刻板动作突然增多
无
偶尔
经常
持续频发
重复发声、固着问话、执念行为突然强化
无
偶尔
经常
持续频发
对物品、路线、秩序的固着执念突然偏执加重
无
偶尔
经常
持续频发
原有可接受的变化，近期完全无法耐受
无
偶尔
经常
持续频发
入校抗拒、分离焦虑明显加重
无
偶尔
经常
持续频发
课堂适应倒退、能力明显退步
无
偶尔
经常
持续频发
食欲下降、进食异常
无
偶尔
经常
持续频发
午休入睡困难、躁动翻覆
无
偶尔
经常
持续频发
大小便节律紊乱、退步
无
偶尔
经常
持续频发
整体状态萎靡、活力骤降
无
偶尔
经常
持续频发
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