新建区实验小学防溺水重点人员信息调查表

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姓名
    ____________
性别
男
女
年段
中低年级（一、二、三年级）
中高年级（四、五、六年级）
户籍情况
户籍或原籍在农村地区（**自然村）
户籍或原籍在非县城乡镇、街道（**街道）
监护情况
无日常监护人
父母双方日常不在身边
单亲、离异、重组、失亲、困境低保、外来务工、临时寄养、托管家庭、智障、自闭、心理异常等情况
无上述情况
学生居住地或户籍地 500 米半径范围内或上下学经过或靠近 重点水域的
是
否
行为习惯
顽皮好动
性格叛逆，经常不遵守纪律
有违反防溺水“六不准”行为的
无上述情况

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