填写说明：请根据您最近一个月的实际感受，在每道题后选择最符合的选项。0=从未，1=偶尔，2=有时，3=经常，4=几乎总是。每题只选一项。本量表由王烈团队汉化修订，Cronbach α=0.875，适用于养老院护工及居家家属照护者自评，全部题目正向计分，无反向题。
您是否因为照料老人而睡眠不足？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您是否因为照料老人而身体感到疲惫？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您是否因为照料老人而感到焦虑不安？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您是否因为照料老人而觉得自己的健康受到影响？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您是否因为照料老人而和家人亲友相处变少？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您是否因为照料老人而心烦易怒？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您是否因为照料老人而担心老人未来状况？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您是否觉得照料老人挤占了自己休闲娱乐的时间？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您是否因为照料老人导致社交活动明显减少？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您是否因为照料老人感到经济压力变大？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您是否很难休息、抽开身离开老人片刻？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您照料老人时，觉得老人会给您添麻烦？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您照料老人时，会对老人产生不耐烦情绪？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您觉得老人影响到您家庭的整体生活质量？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您后悔选择照料这位老人吗？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您因为照料老人，夫妻/家庭矛盾变多？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您觉得照料老人已经超出了自己的能力范围？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您担心如果自己病倒，老人无人照料？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您觉得自己的生活已经被老人牢牢束缚住？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
照料老人之后，您对自己的生活失去掌控感？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
您因为长期照护，经常感到绝望无助？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
综合整体来看，您照护老人的负担重吗？
从未（0分）
偶尔（1分）
有时（2分）
经常（3分）
几乎总是（4分）
计算您的总分，并选择结果
无负担/极轻度（0～20分）
轻度照护负担（21～39分）
中度照护负担（40～59分）
重度照护负担（60～88分）