您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您当前的主要养老经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄理财
政府补贴
其他
您目前最关注的养老相关问题有哪些？
日常起居照料
医疗健康保障
精神文化需求
养老费用支出
适老化改造
紧急救援服务
您是否了解过社区居家养老服务？
非常了解，正在使用
了解一些，暂未使用
听说过但不了解
完全没听说过
请您对当前所在社区的养老服务配套完善度进行评分（1分非常不完善，5分非常完善）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区提供哪些养老相关服务？
上门助餐助洁
定期健康体检
老年兴趣课程
上门医疗护理
日间照料中心
心理咨询疏导
您能接受的每月养老服务支出范围是？
1000元以内
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
您是否考虑过未来入住专业养老机构？
是，已经在考察相关机构
暂时不确定，看未来身体情况
否，更倾向居家养老
您选择养老机构时最看重哪些因素？
医疗护理水平
居住环境条件
收费标准合理性
服务人员专业度
距离子女住所远近
文娱活动丰富度
您对当前我国养老保障政策的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前养老服务领域最需要改善的方向是？
降低养老服务成本
提升基层医疗配套
增加养老服务人员供给
完善适老化公共设施
丰富老年精神文化供给
加强养老服务监管
您是否了解过智慧养老相关产品（如智能手环、紧急呼叫设备等）？
了解且正在使用
了解但未使用
听说过但不熟悉
完全不了解
您是否愿意为家中老人配备智慧养老监测设备？
非常愿意
价格合适就愿意
不太愿意，觉得实用性不强
完全不愿意
您认为适老化改造（如居家扶手、防滑地面、无障碍通道等）对老年生活的帮助程度如何？
您希望未来养老生活中能参与哪些活动？
老年大学课程
社区文体社团
公益志愿活动
近郊旅游出行
隔代互动活动
养生知识讲座
您是否有提前规划个人养老方案的习惯？
有，已经做了详细规划
有初步想法但未落地
暂时没有考虑过
您向身边亲友推荐优质养老服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意）
对于优化本地养老服务供给，您还有哪些其他的建议或想法？
如果您之前尝试过设计调研问卷，您认为在设计养老主题问卷时最需要注意哪些要点？