住院糖尿病老年患者低血糖原因及认知调查问卷

您好!本问卷用于分析低血糖发生的具体环节,不作为处罚依据。请根据您/患者在过去24小时或最近一次低血糖发生时的真实情况进行填写。若患者当时意识不清,请由护士根据患者病历及家属口述协助填写。感谢您的配合与支持!
患者姓名/ID/年龄
    ____________
床号/科室
    ____________
糖尿病类型
1型
2型
主要治疗方案
胰岛素泵
多次皮下注射
口服药
基础胰岛素
低血糖发生时间
时    ____________
分    ____________
低血糖发生时段
空腹
早餐后
午餐后
晚餐后
睡前
凌晨3:00
发生低血糖时的血糖值(mmol/L)
    ____________
发生低血糖前,您的进餐情况如何?
完全按时按量(碳水化合物50%-60%,脂肪20%-30%,蛋白质15%-20%)
进餐延迟(比平时晚了30分钟以上)
进食量减少(吃了一半或更少,因胃口不好等)
忘记进食/漏餐
发生低血糖前,您是否进行了额外的体力活动?
没有(卧床或静坐)
有(如多走了几圈、做了家务、未告知护士的锻炼)
发生低血糖前,您是否感到有饥饿、心慌等前兆症状?
有(我能感觉到并及时处理)
无(直接感到头晕/醒来时已昏迷/无感觉)
当您感觉可能低血糖时,您的第一反应是?
立即呼叫护士/测血糖
自行进食(糖水/饼干)
忍一忍,觉得过会儿就好(未处理)
您认为导致这次低血糖最主要的原因是?
吃得太少/太晚
动得太多
打针/吃药多了
不知道/说不清楚
胰岛素/口服药是否按时注射/服用?
是
否(延迟____分钟)
注射部位是否有硬结/脂肪增生?(这会影响吸收速度)
是
否
胰岛素剂量是否正确?
正确
错误
实际进食量记录(由护士评估)
100%
75%
50%
0%
是否因特殊检查(如肠镜、CT)禁食,但降糖药未减量?
是
否
发生低血糖前一次的血糖值是多少?(mmol/L,用于判断是否存在血糖波动未被捕捉)
    ____________
患者是否掌握“15-15法则”?
掌握
不掌握
床旁是否备有快速升糖食品?
是
否
是否合并感染/发热/腹泻?(这些会增加消耗或减少摄入)
是
否
是否使用了增强胰岛素敏感性的药物(如β受体阻滞剂)?
是
否

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