市一小教育集团建设路校区学生体质排查登记表

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学校、班级、登记日期

学校 ____________

班级 ____________

日期 ____________

一、学生基本信息

学生姓名

____________

性别

男

女

家长姓名

____________

联系电话

____________

二、特殊体质/疾病排查（家长如实勾选、详细填写）

1. 心脏类问题（心律不齐、心脏病、心悸、心脏神经官能症等）

无

有，具体情况：

2. 呼吸系统问题（哮喘、慢性咳嗽、运动喘息）

无

有，具体情况：

3. 过敏史（食物、药物、花粉、尘螨、严重过敏）

无

有，具体情况：

4. 神经系统问题（癫痫、抽搐、经常性头晕晕厥）

无

有，具体情况：

5. 骨骼运动类（骨折史、脊柱侧弯、关节旧伤、运动受限）

无

有，具体情况：

6. 血液代谢类（贫血、低血糖、高血压等）

无

有，具体情况：

7. 重大手术史、长期慢性病、长期服药史

无

有，具体情况：

三、校园活动禁忌（非常重要）

1. 不能参加的项目

长跑

剧烈跳跃

拔河

体能测试

军训

大课间高强度运动

无

2. 在校特殊看护需求

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