学生年级班级：______年级______班
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
你（孩子）是否清楚校园欺凌的具体表现和危害？【校园欺凌定义：指发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言、网络、孤立等手段实施欺负、侮辱、排挤，造成另一方人身伤害、财产损失或心理伤害的行为，包含肢体欺凌、语言欺凌、社交孤立、网络欺凌、财物欺凌等】
你（孩子）所在班级/学校是否开展过防欺凌主题教育、班会、讲座？
学校是否公布学校欺凌防治电话，你是否知晓校园内设置的欺凌举报信箱位置。
你认为校园欺凌行为会带来哪些影响？
伤害学生身心健康，造成自卑、恐惧、焦虑等心理问题
影响学习状态，导致成绩下滑、厌学逃学
破坏班级、校园和谐氛围
引发同学间长期矛盾，激化冲突
触犯校规校纪，严重者承担法律责任
无明显影响
学校老师是否开展过矛盾纠纷的排查？（本部分由学生本人如实填写）
你是否向老师反映过与学生之间的矛盾纠纷？（本部分由学生本人如实填写）
在校期间，你是否遭遇过同学的欺负、排挤、辱骂等欺凌行为？（本部分由学生本人如实填写）
你在学生宿舍是否与舍友发生过矛盾？（寄宿生填写，本部分由学生本人如实填写）
你在学生宿舍与舍友发生矛盾的具体原因为（可多选，本部分由学生本人如实填写）
作息冲突
言语冲突
物品使用纠纷
被其他人孤立
其他
若遭遇过欺凌，具体形式为？（可多选，未遭遇可不填，本部分由学生本人如实填写）
肢体欺凌：推搡、殴打、拉扯、故意碰撞等
语言欺凌：辱骂、嘲讽、起侮辱性绰号、当众挖苦、威胁恐吓等
社交欺凌：故意孤立、拉帮结派排挤、不让参与集体活动、散播谣言诋毁等
财物欺凌：强行索要、抢夺、损坏个人文具、零食、财物等
网络欺凌：微信群、朋友圈、短视频平台造谣、吐槽、辱骂、曝光隐私等
在校期间，你是否见过其他同学被欺凌、被欺负？（本部分由学生本人如实填写）
你与班级同学相处是否存在矛盾、冲突、不愉快？（本部分由学生本人如实填写）
相处融洽，无任何矛盾
偶尔有小摩擦，可自行化解
长期存在矛盾，无法化解
冲突频繁，关系紧张
若存在矛盾或遭遇欺凌，你是否会主动求助？（本部分由学生本人如实填写）
会，第一时间告诉老师和家长
只告诉家长
只告诉老师
不敢告诉任何人，默默忍受
你不敢求助的主要原因是？（可多选，愿意求助可不填，本部分由学生本人如实填写）
害怕被报复、被变本加厉欺负
觉得小事，没必要说
担心老师、家长批评自己
害怕被同学孤立嘲笑
其他
遇到同学矛盾、欺凌问题，你希望学校、老师如何帮助你？（本部分由学生本人如实填写）
日常沟通中，孩子是否主动提及过校园同学矛盾、被欺负、被排挤等情况？（本部分由家长如实观察、填写）
学校是否向您宣传过校园欺凌防治的有关知识？（本部分由家长如实观察、填写）
您是否向学校反映过孩子在学校与其他同学的矛盾纠纷？（本部分由家长如实观察、填写）
若您向学校反映过孩子在学校与其他同学的矛盾纠纷，请说明具体情况（本部分由家长如实观察、填写）
近期孩子是否出现以下异常行为、情绪状态？（可多选，本部分由家长如实观察、填写）
情绪低落、焦虑、易怒，频繁哭闹、发脾气
厌学、不想上学、找借口请假逃学
成绩突然大幅下滑、注意力不集中
沉默寡言、自卑胆小、不愿与人交流
个人文具、财物频繁丢失、损坏，身上莫名出现伤痕
睡前失眠、多梦、恐惧上学，不愿提及校园生活
无任何异常状态
您判断孩子在校是否存在被欺凌、被孤立、与人结怨等安全隐患？（本部分由家长如实观察、填写）
若存在相关问题，您了解的具体情况是？（时间、人物、事件经过，无则填“无”，本部分由家长如实观察、填写）
您是否教育引导过孩子如何应对校园矛盾、防范校园欺凌？（本部分由家长如实观察、填写）
经常教育，明确告知应对方法和求助渠道
偶尔提及，简单提醒
从未专门教育过
您认为当前校园防欺凌、矛盾纠纷化解工作存在哪些不足？（可多选，本部分由家长如实观察、填写）
防欺凌宣传教育力度不足，学生认知不足
班级同学矛盾排查不及时，隐患发现滞后
问题处置力度不够，惩戒、整改不到位
家校沟通不及时，家长无法及时掌握孩子校园状态
整体工作完善，无不足
其他问题
面对校园矛盾和欺凌隐患，你最需要的支持是？（可多选，家校共治部分由学生和家长共同作答）
学校常态化开展防欺凌教育、心理疏导课程
老师加强班级管理，及时调解同学矛盾
建立畅通的求助渠道，保障学生隐私与安全
加强欺凌行为惩戒力度，杜绝违规行为
加强家校联动，及时反馈学生异常情况
心理老师介入，为受影响学生提供心理帮扶
对于学校防范校园欺凌、化解学生矛盾纠纷工作，您和孩子有哪些意见和建议？（家校共治部分由学生和家长共同作答）