所在班级
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7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
21班
22班
23班
24班
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慢性/重大疾病史
无
心脏系统疾病
哮 喘
癫 痫
糖尿病
甲 亢/减
肾脏疾病
高血压
胃肠道疾病
过敏性休克
贫 血
肺结核
心理疾病
其他
手术/外伤史
无
骨折 部位：
关节脱位 部位：
韧带损伤 部位：
其他手术/外伤 ：
过敏史
无
药物过敏 如：
食物过敏 如：
环境过敏 如：
近半年体检 异常项
无
视力问题 近视/散光度数：
血压偏高/低
体重过轻/过重
其他：
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您的孩子有无活动（体育运动）禁忌？如有，请告知并提供相关医学证明。（一式三份，分别由学校、班主任、本人留存）