你的过往病史
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他
若父母有长期外出工作的情况，请写出长期外出工作的一方
父母管理方式
| | 权威 | 民主 | 专制 | 选项4 | 选项5 |
| 父亲对你的管理方式 | | | | | |
| 母亲对你的管理方式 | | | | | |
若有过心理咨询经历，请填写咨询机构名称及咨询起止时间
若有过心理咨询经历，请填写当时咨询的原因或目的，以及对应的诊断或结论
请对自己以下层面进行评分（1分=非常差，5分=非常好）
| | 非常差 | 较差 | 一般 | 较好 | 非常好 |
| 请对自己的人际关系状况进行评分 | | | | | |
| 请对自己的情绪调节能力进行评分 | | | | | |
| 请对自己的学习习惯进行评分 | | | | | |
| 请对自己的道德品德表现进行评分 | | | | | |
| 请对自己的行为习惯进行评分 | | | | | |
| 请对自己的身体状况进行评分 | | | | | |
| 请对自己的自控能力进行评分 | | | | | |
你是否经历过以下影响个人生活的重大事件
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
其它
无以上经历
目前你在学习、生活或人际交往中存在哪些困惑与烦恼？