1. 疲劳感（Fatigue）：过去4周内，您是否大部分时间或所有时间都感到做事费力或缺乏干劲？
2. 阻力感/爬楼能力（Resistance）：您是否在不借助外力、中途不休息的情况下，独立爬上一层楼梯存在困难？
3. 行走能力（Ambulation）：您是否在不借助辅助工具、中途不休息的情况下，独立行走1个街区（约400米）存在困难？
4. 疾病数量（Illnesses）：您是否患有5种及以上的慢性疾病？（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肾病、关节炎、哮喘、肿瘤、抑郁症等）
5. 体重下降（Loss of weight）：过去1年内，您是否在没有刻意节食或减重的情况下，体重下降超过5%？（例如60公斤的老人1年内体重下降超过3公斤）
您的年龄段是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前被确诊的慢性疾病有哪些？（可多选）
无慢性疾病
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
脑卒中/脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病/哮喘
骨关节疾病
恶性肿瘤
认知障碍/老年痴呆
其他
您平时是否需要他人协助完成日常活动（如穿衣、吃饭、洗澡、如厕）？
完全不需要，可独立完成
部分需要协助
大部分需要他人照顾
完全无法自理
请您对过去1个月的整体健康状况打分（1分=很差，5分=很好）
您目前在日常活动中遇到的最主要困难是什么？（选填）