学生过敏情况调查问卷
亲爱的同学/家长您好，为保障在校期间饮食、活动安全，预防过敏突发事件，现开展过敏情况摸底调查。本问卷信息仅用于学校内部安全管理，严格保密。
提示：建议同步告知家长，未成年人最好由家长协助填写，确保信息准确。
⚠️重要提醒：问卷仅为过敏情况自查，不等于医院专业过敏原检测结果，如有严重过敏史（过敏性休克、喉头水肿等）请务必在下方备注，并告知校医。
姓名
____________
班级
____________
性别
男
女
家长联系电话
____________
是否有既往过敏就诊记录
是
否
食物类过敏原 (多选)
无食物过敏
牛奶、鸡蛋、花生、坚果（核桃/杏仁等）
海鲜（鱼虾蟹）贝类、芒果、菠萝
小麦、大豆、芝麻、辣椒
其他食物过敏原
发生过敏后的症状 (多选)
皮肤：红疹、瘙痒、荨麻疹
口鼻：打喷嚏、流鼻涕、嘴唇肿胀
消化道：腹痛、呕吐、腹泻
呼吸道：咳嗽、胸闷、呼吸困难
严重：过敏性休克、喉头水肿
仅轻微不适
无
过敏发作速度
接触后几分钟～半小时内发作（高风险）
数小时后发作
不确定
是否曾因为过敏去急诊 / 住院
是
否
是否常备急救药物（如肾上腺素笔）(多选)
是
否
药物名称
在学校食堂就餐，是否需要规避特定食材? (多选)
是
否
需要规避的食材
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