您的腰围（肚脐水平一周的长度，单位cm，若不确定可留空）
过去一个月内，您平均每周工作多少小时？（包括全职、兼职及加班，若未工作请填0，单位：小时/周）
过去一个月内，您平均每周进行多少小时的体育锻炼？（如快走、跑步、健身、游泳等，不包括日常家务活动，单位：小时/周）
过去一个月内，您每天从第一餐进食到最后一餐结束，大约间隔多少小时？（例如早上8点吃早餐，晚上7点吃完晚餐，则填写11小时，单位：小时）
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如果白天时间完全由您自由安排，您大约会选择在什么时间起床？
5:00-6:30
6:30-7:45
7:45-9:45
9:45-11:00
11点至正午12点
在夜晚你大约到什么时候你会感到疲倦，而且需要睡觉？
晚上8点至9点（20:00-21:00）
晚上9点至10点15分（21:00-22:15）
晚上10点15分至12点45分（22:15-00:45）
凌晨12点45分至2点（00:45-02:00）
凌晨2点至3点（02:00-03:00）
您认为自己在一天中感觉最清醒、状态最好的时间通常是：
早上5点至8点（05:00-08:00）
早上8点至10点（08:00-10:00）
早上10点至下午5点（10:00-17:00）
下午5点至10点（17:00-22:00）
晚上10点至凌晨5点（22:00-05:00）
人可分为“清晨”型和“夜晚”型，你认为你自己属于哪一类型？
绝对“清晨”型
“清晨”型多过“夜晚”型
“夜晚”型多过“清晨”型
绝对“夜晚”型
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未来/即时导向（CFC-6）
1. 我会考虑事情在未来会是什么样，并试图通过自己日常的行为来影响那些事情。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
2. 我只考虑当前的事情，未来的事情自会迎刃而解。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
3. 我的行为只受自己行为即时结果的影响，比如几天或几周内。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
4. 我只努力解决当前的问题，将来的问题等将来再说。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
5. 做决定时，我会考虑这个决定将来会对我产生什么影响。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
6.我的行为总体上会受到未来结果的影响。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
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MSPSS-C
1. 当我需要帮助的时候，有某个人（比如我的老师）会陪在我身旁。 ★ ★ ★ ★
2. 我能够与某个人（比如我的老师）共享我的快乐与忧伤。 ★ ★ ★ ★
3. 我的家人总是尽力帮助我。 ★ ★ ★ ★
4. 我的家人给予我所需要的情感上的帮助和支持。 ★ ★ ★ ★
5. 当我有困难时，总会有某个人（比如我的老师）能让我感到安慰。 ★ ★ ★ ★
6. 我的朋友们总是尽力帮助我。 ★ ★ ★ ★
7. 遇到困难时，我可以依靠我的朋友。 ★ ★ ★ ★
8. 我能与家人谈论我遇到的问题。 ★ ★ ★ ★
本题请选不符合 ★ ★ ★ ★
9. 我拥有能分享我的快乐与忧伤的朋友。 ★ ★ ★ ★
10. 在我的生活中有某个人（比如我的老师），他/她关心我的感受。 ★ ★ ★ ★
11. 我的家人愿意帮助我做决定。 ★ ★ ★ ★
12. 我能向朋友们倾诉我遇到的问题。 ★ ★ ★ ★
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减重自我效能（WEL-SF）
1. 当我焦虑（或紧张）时，我能克制自己不多吃 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
2. 在周末，我能克制自己不多吃 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
3. 当我疲劳时，我能克制自己不多吃 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
4. 当我通过电视、手机、电脑等进行休闲娱乐时，我能克制自己不多吃 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
5. 当我心情沮丧时，我能克制自己不多吃 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
6. 当我在社交场合（或参加聚会时），我能克制自己不多吃 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
7. 当我生气（或烦躁）时，我能克制自己不多吃 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
8. 即便他人让我吃，我也能克制自己不多吃 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
在过去一年内，您坚持最久的减重计划（如控制饮食、增加运动等）持续了多久？
没有尝试过减重计划
小于2周
2~4周
1~3个月
3~6个月
6~9个月
9~12个月
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电子健康素养（eHEALS）
1. 我知道如何上网查找有用的卫生资源信息。 ★ ★ ★ ★ ★
2. 我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。 ★ ★ ★ ★ ★
3. 我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些。 ★ ★ ★ ★ ★
4. 我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息。 ★ ★ ★ ★ ★
5. 我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己。 ★ ★ ★ ★ ★
6. 我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能。 ★ ★ ★ ★ ★
7. 我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息。 ★ ★ ★ ★ ★
8. 我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。 ★ ★ ★ ★ ★
您是否因某种疾病需要长期就诊或定期复诊？
否
是
若您因病长期就诊，请填写您最常就诊（或复诊）的科室名称（若同时因多种慢性病就诊，请填写最主要的一个）
您本次就诊的情况属于以下哪一种？
门诊（当天看完医生就回家，不住在医院）
住院（办理住院手续，住在医院病房接受治疗）
请您对刚才填写整份问卷时的回忆清晰程度进行自评：1分代表“几乎记不清”，5分代表“非常清晰地记得”。