宁海学校七年级“一表五清”个性化关爱工作调查问卷

尊敬的家长，您好！根据上级工作要求，学校对所有孩子家庭生活情况进行全面排查，有利于老师掌握真实情况，能及时对孩子进行适当的个性化关爱。请您如实填写，感谢配合！

学生姓名：

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学生身份证号码：

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班级

七（1）

七（2）

七（3）

七（4）

七（5）

七（6）

七（7）

七（8）

类型

一类家庭情况：单亲、父母离异或病故、父母长期务工留守儿童、父母服刑

二类特异体质：哮喘、先天性疾病、癫痫、过敏或其他疾病。

三类是否存在以下心理健康：存在精神和心理问题、有血缘关系的家庭成员患精神疾病、平素性格内向敏感不善交流、人际关系紧张、对抗行为突出、焦虑或是其他心理问题。

四类家庭特困、外来务工子女、负面生活事件较多。

五类学业压力大学习困难。

正常。

其他。

家庭情况：

父母离异

孤儿

留守子女

单亲（父、母病故）

父母服刑

正常

其他

是否存在以下特异体质情况

哮喘

先天性心脏病

选项1

过敏

正常

其他

是否存在以下心理健康情况？

存在精神和心理问题。

有血缘关系的家庭成员患心理疾病

平素性格内向敏感不善交流。

人际关系紧张。

对抗行为突出。

焦虑情绪突出。

正常。

其他。

是否存在以下生活情况？

家庭特困

外来务工随迁人员子女。

负面生活事件较多。

其他生活情况。

不存在。

是否存在以下学习情况？

学习压力大

学习成绩差。

学习困难。

偏科严重。

正常。

其他。

填写此问卷的家长姓名：

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填写此问卷的家长的手机号码：

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家庭详细地址（精确到门牌号）

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