学生基本情况调查表

您好!为更好地了解学生成长环境、提供有针对性的关怀与支持,我们开展本次学生基本情况调查。请您根据实际情况如实填写,所有信息仅用于学生教育管理与帮扶工作,将严格保密,感谢您的配合!
请填写学生姓名
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请填写学生所在年级
高中一年级
高中二年级
高中三年级
请填写学生性别
男
女
请填写学生所在班级
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请填写父亲/男性监护人姓名
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请填写父亲/男性监护人联系电话
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请填写母亲/女性监护人姓名
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请填写母亲/女性监护人联系电话
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请选择学生家庭类型(可多选)
普通双亲家庭
留守儿童家庭(父母双方外出务工,长期由亲属或他人监护)
单亲家庭
离异家庭
重组家庭
孤儿(由福利机构或亲属监护)
其他特殊家庭情况
若家庭存在特殊困难(如经济困难、家庭成员长期患病、家庭遭遇重大变故等),请在此简要说明
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若学生存在特殊身体情况(如先天疾病、慢性疾病、过敏史、肢体残障、视力/听力/言语障碍等),请在此简要说明
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若学生存在特殊心理情况(如情绪敏感、适应困难、既往心理干预史、需要重点心理关怀等),请在此简要说明
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您认为需要学校特别关注或协助的其他事项,可在此补充说明
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