怀斧小学学生心理健康档案采集表

学生姓名

年级班级（如：三年2班）

家长联系手机号

填表人与学生关系

家庭居住情况

亲子沟通情况

近一年内家庭是否发生重大变故？

变故类型（可多选填写，例如：父母离异、亲人离世、家人重病、家庭负债、父母长期外出务工、家庭暴力、其他）

变故发生时间（如：2026 年 10 月）

变故对孩子情绪、学习的影响程度

家庭目前能否提供稳定心理支持

睡眠情况

同伴交往情况

近一月情绪状态

是否存在厌学、持续情绪低落、自我否定等情况，请简要描述，若没有请写无。

是否希望心理老师沟通交流？

其他补充说明。（若没有请写无）