2026 学年第一学期素质托管学生情况收集问卷(广州市荔湾区启航教育培训中心)

注:此问卷以自愿为原则,以学生安全管理为目标,凡涉及学生隐私内容绝不对外公开!

尊敬的学生家长,您好!为加强对学生的安全管理,更多的了解每一位同学的实际情况,有效保障每一位学生的安全,请家长如实填写下表,共同保证学生课后素质服务期间的健康与安全。如有特殊情况,请务必提前告知任课老师或教务人员,以便我们更好的为学生提供安全服务!

学生所在校区
    ____________
学生姓名
    ____________
性别
男
女
所在班级(例:一1)
    ____________
您的孩子是否有报读校内提供的课后素质拓展服务?
是
否
紧急联系电话(请保持畅通)
    ____________
为保障孩子安全,方便老师开展素质课程,请告知孩子身体健康情况:是否有特殊体质、过敏史,或不适合剧烈运动、集体活动的情况,便于我们针对性看护。

孩子目前的身体状况:

身体健康状况良好,可正常上课
有重大疾病,需教师特殊关注
有特殊疾病,需教师特殊关注
有重大病史,但已康复,可正常上课
依据未成年人个人信息保护相关规定:本学期素质托管课程及展演活动,我们将在合规前提下使用学生照片、视频、报名信息,用于课后反馈、成果汇报与课程宣传,全程做好孩子隐私保护。


请问您是否同意在合规前提下,使用孩子的照片、视频等素材用于课后反馈、成果汇报及课程宣传?

同意
不同意
家长签名
请在此处签名

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