2026学年第一学期广州市荔湾区康有为纪念小学 五眼桥学校课后素质托管开课确认问卷

尊敬的家长您好!为丰富学生课后生活,提升综合素养,我校课后素质托管班即将正式开课。请您配合完成以下信息确认,相关信息将仅用于课程安排与学生安全保障,请如实填写。
学生姓名
    ____________
学生性别
男
女
学生所在班级
一年级-(01)班
一年级-(02)班
二年级-(01)班
二年级-(02)班
二年级-(03)班
三年级-(01)班
三年级-(02)班
三年级-(03)班
四年级-(01)班
四年级-(02)班
四年级-(03)班
五年级-(01)班
五年级-(02)班
五年级-(03)班
六年级-(01)班
六年级-(02)班
六年级-(03)班
孩子健康状况说明(如有对应情况请勾选,并在后续文本框补充具体信息)
健康
重大疾病
重大伤害
特殊疾病
其他不适宜参加运动课程的情况
如勾选了健康之外的选项,请在此说明具体情况(如疾病名称、过敏史、注意事项等),若无相关情况请填“无”
    ____________
是否同意并授权使用学生个人信息(包含报名信息收集、照片、视频拍摄),用于课程报名、课后反馈、成果汇报、官方宣传
同意授权
不同意授权
监护人姓名(签名)
请在此处签名
监护人联系电话
    ____________
与学生关系
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他法定监护人
填写日期
日期    ____________

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