院感组病历检查表
请各位专家注意问卷保密！
医院名称
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患者姓名
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入住科室
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病案号
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入院日期
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入院诊断（主要疾病诊断）：
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其它诊断中与感染相关诊断：
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出院日期
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出院诊断（主要疾病诊断）：
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其它诊断中与感染相关诊断：
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住院天数
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评审专家
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有无法定传染病
有
无
该法定传染病是否属于专性或优先经空气传播
是
否
疾病名称
肺结核
麻疹
水痘
其他
疾病名称（其他传播途径法定传染病）
____________
乙、丙类传染病是否24h内完成上报
是
否
有无感染
有
无
感染类型
医院感染
社区感染
医院感染类型
新生儿医院感染
导尿管相关尿路感染
呼吸机相关肺炎
血管导管相关血流感染
其他
新生儿体重
超低出生体重儿(≤1000g)
极低出生体重儿(1001- 1500g)
低出生体重儿(1501- 2500g)
其他体重儿(2500g)
有无特定多重耐药菌医院感染
有
无
特定多重耐药菌种类
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
耐万古霉素肠球菌（仅指屎肠球菌、粪肠球菌，VRE）
耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）
耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CREC）
耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）
耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）
有无隔离医嘱
有
无
隔离医嘱开具时间
2h内
24h内
48h内
其他
抗菌药物使用
是
否
抗菌药物使用类型
治疗用药
预防用药
治疗用药联用情况
一联
二联
三联
四联及以上
是否属于重点抗菌药物联用
是
否
联合使用重点抗菌药物类别
碳青霉烯类
糖肽类
新型四环素类
噁唑烷酮类
黏菌素类
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
深部抗真菌药
治疗用药是否病原学送检
是
否
病原学送检项目
微生物培养及药敏试验
显微镜检查
免疫学检测
分子快速诊断
相关标志物
微生物培养及药敏试验
普通细菌
厌氧菌
微需氧菌
真菌
分枝杆菌
支原体
显微镜检查
无菌体液(离心后)涂片染色细菌检查
涂片检查真菌
弱抗酸染色
抗酸染色
六胺银染色
淋球菌革兰染色
隐球菌墨汁染色
免疫学检测
肺炎链球菌尿抗原
军团菌抗原/抗体检验
特殊病原体的抗原抗体检测,如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、隐球菌、艰难梭菌及毒素等；布鲁氏茵、沙门菌、志贺菌等培养物血清学凝集
梅毒螺旋体颗粒凝集实验(TPPA)+快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)
分子快速诊断
聚合酶链式反应(PCR)
质谱分析技术(MS)
相关标志物
真菌1-3-β-D葡聚糖监测（G实验）
半乳糖甘露醇聚糖抗原检测(GM实验）
病原学送检标本
血液
痰液
尿液
粪便
分泌物
其他
培养时机是否为抗菌药物使用前
是
否
本次住院是否手术
是
否
手术切口类型
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅰ类切口手术是否预防性使用抗菌药物
是
否
是否存在Ⅰ类切口手术部位感染
是
否
本次住院是否建立人工气道并接受机械通气
是
否
患者床头抬高30°~45°
是
否
每6h~8h进行口腔护理
是
否
本次住院是否进行血液透析
是
否
是否存在新发生的血液透析相关感染
是
否
感染类型
血管导管相关血流感染
乙型病毒性肝炎
丙型病毒性肝炎
艾滋病
梅毒
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