何氏儿童患者院外配镜调查问卷
您好，我们正在开展儿童配镜服务回访，了解孩子最近一次院外配镜的产品和实际价格，用于完善何氏同品牌同型号产品的定价与服务。问卷约2分钟，信息仅作汇总分析。
记录人
____________
儿童年龄
6岁及以下
7至12岁
13至18岁
受访者
父亲
母亲
祖辈
其他
1. 孩子最近一次眼镜在哪里配的？
公立医院
其他眼科医院或视光中心
连锁眼镜店
普通眼镜店
网上购买
其他，填写机构名称、城市
2. 本次购买主要通过哪种渠道完成？
线下到店购买
线上团购或下单后到店验配
纯线上购买并寄送
不清楚
3. 孩子配的镜片品牌和系列是什么？（不知道系列时只记录品牌）
依视路星趣控
豪雅新乐学
蔡司小乐圆
明月轻松控
明月轻松控Pro
万新系列
康耐特系列
其他近视防控镜片品牌
普通单光镜片
品牌或系列不清楚
4. 镜片折射率是什么？（不清楚可跳过）
1.56
1.60
1.67
其他
不清楚
4. 镜片特殊规格是什么？（不清楚可跳过）
无
高散光或高折
变色
其他
不清楚
5. 这副眼镜最终实际支付多少钱？（以实付为准；如分项与合计不一致，以合计金额为准）
镜片实付价（双片） ￥____元 ____________
镜框实付价 ￥____元 ____________
加工或服务费 ￥____元 ____________
其他费用 ￥____元 ____________
最终总支付 ￥____元 ____________
购买形式
常规价
折扣或议价
团购或优惠券
镜框赠送
其他
不清楚
主要赠品或附加服务
无
备用镜
护理用品
复查或保养
其他
当时为什么没有在何氏配镜？（可多选，并圈出最主要的一项）
院外总价更低
院外有促销、团购或赠品
镜框选择更多
离家或学校更近
熟人、医生或验配人员推荐
更信任该机构或验配人员
院外有何氏没有的品牌或型号
现货充足或交付更快
线上购买方便或评价较好
何氏报价或方案不够清楚
其他
若何氏提供同品牌同型号镜片、同档次镜框，并包含专业验光、装配调校、复查和售后，您可接受何氏总价比院外实际成交价高出多少？
不接受溢价
不超过5%
6%至10%
11%至15%
16%至20%
20%以上
只要总价不超过￥____元
无法判断
如果何氏价格处于您可接受的范围，下次是否会优先在何氏配镜？
一定会
可能会
不确定
可能不会
一定不会
回访备注
品牌、系列或价格无法确认的原因
____________
记录要求：
1.不推测品牌、系列或价格；受访者无法确认时直接勾选不清楚。
2.
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