10月26日-10月31日  丘吉尔观熊信息收集表

Name(与护照一致)

Preferred Name（昵称）

Birth Date（出生日期）

Email Address（电子邮箱）

居住地址（街道地址，市，州县，国家）

Phone Number（电话号码）

Do you have any medical considerations?(e.g.medications,relevant medical conditions,etc)

您是否有需要告知的健康相关情况？（例如：正在服用的药物、相关既往病史等）

Do you have any medical considerations?(e.g.medications,relevant medical conditions,etc)

您是否有需要告知的健康相关情况？（例如：正在服用的药物、相关既往病史等）

Do you have any physical restrictions?(e.g.mobility,vision,hearing restrictions,etc.)

您是否存在身体方面的受限情况？（例如行动、视力、听力受限等）

Are you allergic to anything?(e.g.food,environmental,medical,etc.)

您是否有过敏史？（例如食物、环境、药物等过敏）

Besides allergies,tell us about your food preferences(e.g.preferred beef doneness,type of vegetables,etc.)

除过敏以外，请告知你的饮食偏好（例如牛排想要的熟度、偏好的蔬菜品类等）

请上传保险单