您本次报名口腔服务的主要目的是？
常规口腔检查
牙齿洁治（洗牙）
牙齿正畸咨询
牙齿修复（补牙/镶牙/种牙）
口腔疾病诊疗
儿童口腔保健
其他
您是否有过在专业口腔机构就诊的经历？
从未就诊
1年以内有就诊经历
1-3年有就诊经历
3年以上未就诊
您选择口腔服务机构时最关注的因素有哪些？
医生专业资质
机构诊疗环境
服务收费标准
距离居住地/工作地的距离
亲友推荐口碑
预约便捷程度
后续服务保障
您本次计划预约的就诊时间段偏好是？
工作日上午
工作日下午
工作日晚间
周末上午
周末下午
暂未确定，可灵活协调
您的年龄段属于？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-60岁
60岁以上
您是否有已知的口腔敏感或牙科治疗过敏史？
没有
有（可在后续补充说明）
不确定，需要就诊前检查确认
您目前存在哪些口腔相关困扰？
牙龈出血/红肿
牙齿敏感酸痛
龋齿/蛀牙
牙齿排列不整齐
牙齿缺失
口臭
智齿发炎
无明显困扰，仅做常规检查
您对口腔服务预约流程便捷性的期望程度是？（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您本次就诊的预算范围大概是？
500元以内
500-2000元
2000-5000元
5000-10000元
10000元以上
暂未设定预算，视诊疗方案而定
您是否有购买牙科相关商业保险？
有，可覆盖部分诊疗项目
没有
不清楚，需要进一步确认
您希望口腔机构额外提供哪些配套服务？
免费术后随访
口腔健康科普资料
专属诊疗方案讲解
会员折扣权益
儿童就诊陪护服务
停车/交通指引
您是通过什么渠道了解到本次口腔报名活动的？
亲友推荐
社交媒体平台推广
社区宣传
线下门店海报
医疗机构官方通知
其他渠道
您是否有其他特殊就诊需求或需要提前告知医护人员的情况？
如果本次使用腾讯问卷完成的报名登记体验顺畅，您向亲友推荐同类线上报名方式的可能性有多大？（0-10分）
您是否愿意后续接收口腔健康科普与服务优惠相关的通知？