新生基本信息问卷调查

亲爱的同学:

欢迎你加入26中医养生保健2班的大家庭!我是你的辅导员孙燕老师,电话:13406314362(同微信),办公室:3A337。为了尽快认识你,在你需要时提供帮助,也为了做好班级支持与安全保护,请你填写本问卷,约5分钟。

信息仅用于学生教育管理、资助帮扶、心理健康和危机干预,我们会严格保密。涉及健康、心理、家庭等敏感内容,你可以选择“不愿透露”或写“想当面谈”。

姓名
    ____________
性别
    ____________
民族
    ____________
出生年月
    ____________
请填写本项内容
    ____________
政治面貌★:
群众
团员
党员
其他
本人手机、 微信号/QQ:
    ____________
家庭常住址:____省____市____县/区_____________(详细门牌) 
    ____________
紧急联系人1:姓名____ 关系____ 电话____ 。

紧急联系人2:姓名____ 关系____ 电话____ 。

    ____________
是否第一次离家住校
是
否
是否独生子女
是
否
不愿透露
 主要成长家庭
双亲
单亲
重组
祖辈
亲戚
机构
其他
父母职业/文化程度(简填)
    ____________
家庭经济状况自评
很好
一般
较困难
特别困难
不愿透露
是否属于以下情况
建档立卡
低保
特困
孤儿
事实无人抚养
残疾
生源地贷款
绿色通道
不愿透露
近期家庭重大变故
无
亲人重病或去世
父母离异/分居
经济骤降
自然灾害
其他
 与父母关系
亲密
一般
紧张
冲突较多
不愿透漏
成长中是否经历
留守
寄养
校园欺凌
家庭暴力
性侵害
重大疾病
其他
无
不愿透露
家庭对你的期望或压力
填空1    ____________
填空2    ____________
既往重大疾病
无
心脏病
哮喘
癫痫
糖尿病
血液病
肾病
传染病
恶性肿瘤
其他
过敏史
无
药物
选项1
过敏史
无    ____________
药物    ____________
食物    ____________
其他    ____________
是否残疾或需无障碍支持
否
是
选项1
 近期手术/住院/长期服药
无    ____________
有(名称、频率、医院、复诊时间)    ____________
是否被诊断过精神/心理疾病
无
抑郁
焦虑
双相
强迫
进食障碍
精神分裂
其他
选项1
是否正在服用精神科药物
无    ____________
有(名称、剂量、开药医院、复诊时间)    ____________
是否接受过心理咨询/治疗
无
有
选项1
近两周情绪与睡眠
情绪低落、沮丧或绝望
对事情缺乏兴趣或乐趣
入睡困难、早醒或睡眠过多
选项1
是否有过伤害自己/结束生命的想法或行为
从未
曾经有过想法
曾经有过行为
目前有想法
目前有计划
不愿透露
 是否曾遭遇暴力、欺凌、性骚扰、性侵、家庭暴力,目前是否安全
无
有且已安全
有且仍不安全
不愿透露
烟酒/网络/游戏/赌博/药物使用
无
偶尔
经常
影响生活
不愿透露
是否有网贷、校园贷、被诈骗、经济勒索
无
有
选项1
请选择一个选项
选项1
选项2
 军训
正常参加
申请免训
减训
见习
选项1
特殊饮食/住宿/用药需求
无
有
选项1
对大学最期待的三件事(简填):
    ____________
目前最担心的问题
学业
人际
经济
想家
心理
住宿
饮食
恋爱
未来
其他
是否希望辅导员主动联系你
是
否
可先微信
可当面交流
是否愿意担任班委/宿舍长/参与班级活动
是
否
可尝试
兴趣特长
文艺
体育
写作
摄影
视频
编程
组织
其他
入党意愿
有
无
暂不考虑
是否愿意有意向专升本?
有
无
选项1
其他需要学校帮助的事项
    ____________
 学生签名:________ 日期:______
填空1    ____________
填空2    ____________
感谢你的信任!希望我们一起度过美好又有收获的三年大学时光!
    ____________

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