您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您在当前社区居住的时长是？
1年以内
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
您平时是否会主动关注社区发布的卫生相关通知与活动？
每次都会关注
经常关注
偶尔关注
很少关注
从不关注
您是否有过参与社区卫生类在线投票或调研的经历？
参与过3次及以上
参与过1-2次
听说过但没参与过
完全没听说过
请您对当前社区整体环境卫生状况进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区卫生工作存在哪些较为突出的问题？
公共区域垃圾清理不及时
楼道堆物清理不到位
公共设施消毒频次不足
病媒生物（蚊蝇鼠蟑）防治效果差
卫生宣传活动较少
宠物粪便管理不规范
其他
您更愿意通过哪种渠道接收社区卫生相关的调研邀请？
社区居民微信群
社区公告栏通知
社区公众号推送
网格员上门告知
短信通知
如果社区通过在线问卷收集卫生工作改进意见，您是否愿意抽出3-5分钟参与填写？
非常愿意
比较愿意
视内容而定
不太愿意
完全不愿意
您认为影响您参与社区卫生类在线调研的主要因素有哪些？
题目过多耗时太长
担心个人信息泄露
认为反馈不会被采纳
对调研主题不感兴趣
操作流程太复杂
没有参与渠道
您认为社区卫生类在线问卷的题量设置在多少范围内比较合理？
您希望社区卫生类调研覆盖哪些方面的内容？
社区日常保洁效果
社区医疗服务便利性
公共卫生应急响应能力
垃圾分类推进情况
卫生健康知识科普
社区绿化养护情况
其他
请您对社区卫生服务人员的工作态度与响应效率进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否支持社区定期将卫生调研的数据分析结果向全体居民公示？
非常支持，便于居民监督
比较支持，能了解工作进展
无所谓，不影响日常生活
不太支持，担心流于形式
完全不支持
您认为通过居民投票收集的卫生改进建议，对提升社区卫生水平的实际作用有多大？
作用很大，能精准匹配居民需求
作用较大，可作为工作参考
作用一般，要看后续落地情况
作用很小，很难真正落实
完全没有作用
您认为社区在卫生调研成果落地方面，需要加强哪些工作？
建立明确的问题整改台账
定期向居民反馈整改进度
邀请居民代表参与整改验收
对未及时整改的问题进行公示
建立长效的卫生管理机制
其他
请您对社区近一年来卫生状况的改善程度进行评分（1分代表完全没有改善，5分代表改善非常明显）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意成为社区卫生监督志愿者，参与日常卫生巡查与问题反馈？
非常愿意
时间允许的话愿意
不确定
不太愿意
完全不愿意
您希望社区后续开展哪些形式的卫生相关活动？
卫生健康知识讲座
周末公共区域清洁志愿活动
垃圾分类趣味竞赛
家庭医生义诊活动
病媒生物防治科普宣传
卫生文明家庭评选
从0到10分，您有多大可能向身边的邻居推荐参与社区卫生相关的共建活动？
对于社区卫生工作的改进，以及后续相关调研的优化设计，您还有哪些其他的意见或建议？