您当前的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您当前最关注的养老相关需求有哪些？
日常起居照料
医疗健康护理
精神文化娱乐
适老化改造
财务规划支持
紧急救援服务
您是否有提前规划个人养老安排的打算？
已经做好详细规划
有初步规划但未落地
考虑过但还没开始规划
暂时没有相关考虑
请您对当前社区提供的养老服务满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于选择哪种养老模式？
居家养老
社区日间照料养老
机构养老
旅居养老
抱团养老
其他
您认为每月可承担的养老相关支出区间是？
2000元及以下
2001-5000元
5001-10000元
10000元以上
您在开展养老相关调研时，是否会查找问卷模板免费资源来提升调研效率？
经常会，优先找免费模板参考
偶尔会，结合需求调整模板
很少，习惯自己设计题目
从来不会
您认为适老化家居改造中最急需的项目是？
卫生间防滑扶手安装
地面防滑处理
智能呼叫设备配备
楼道无障碍改造
照明系统优化
您希望养老服务中增加哪些精神文化类内容？
老年大学课程
兴趣社团活动
定期健康讲座
邻里交流活动
户外短途出游
您对智慧养老产品（如健康监测手环、智能陪护机器人）的接受程度如何？
非常愿意尝试
有兴趣但担心操作复杂
持观望态度
不太愿意使用
您认为当前养老服务存在的主要不足有哪些？
专业护理人员不足
服务项目不够丰富
收费标准偏高
服务覆盖范围有限
需求响应不及时
如果有优质的养老需求调研问卷模板免费供您使用，您向身边有调研需求的朋友推荐的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分非常愿意）
您在设计养老调研问卷时，最看重模板的哪些特性？
题目贴合养老场景
逻辑设置清晰合理
题型覆盖全面
支持自定义修改
数据统计便捷
您所在的社区是否定期开展面向老年人的公益服务活动？
每周都有
每月1-2次
每季度1-2次
几乎没有
不太清楚
对于完善本地养老服务供给，您还有哪些具体的建议或期待？