体重管理门诊信息问卷调查

您好！感谢您参与本次体重管理门诊信息调查。本问卷旨在了解您的基本健康状况、生活习惯及体重管理需求，以便为您提供更具针对性的健康指导。问卷信息仅用于健康评估，我们将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
您的姓名
    ____________
您的年龄（岁）
    ____________
您的身高（cm）
    ____________
您的体重（kg）
    ____________
您的BMI（体重指数，若已知请填写）
    ____________
您的文化程度
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
您在体重管理门诊的复诊次数
首次就诊，无复诊经历
1-2次
3-5次
6次及以上
体重下降数（kg）
    ____________
是否用药干预，请备注药物名称
否
是，请备注药物名称
您的联系方式（手机号，便于后续随访沟通）
    ____________
您的日常工作方式
以久坐办公为主（每日久坐8小时以上，几乎无体力活动）
轻度体力活动（日常以坐、站为主，少量走动）
中度体力活动（日常有较多走动、搬运轻物等活动）
重度体力活动（日常涉及重体力劳动、高强度运动相关工作）
您的日常饮食习惯符合以下哪些描述
三餐规律，定时定量
经常不吃早餐
偏好高油、高糖、高盐食物
经常吃夜宵/加餐
蔬菜水果摄入充足
常喝含糖饮料
进食速度较快
经常在外就餐/点外卖
您的日常运动频率
几乎不运动
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
您是否有经医生确诊的慢性病史
无
有（请在后续补充说明具体疾病）
您曾经尝试过的体重管理方法有哪些
控制饮食（节食、减脂餐等）
规律运动
减重药物
中医调理（针灸、拔罐、中药等）
减重手术
商业减重机构/训练营
代餐产品
未尝试过任何体重管理方法
目前疾病诊断
肥胖症
高脂血症
高尿酸血症
糖尿病伴血糖控制不佳

相关模板

体重管理门诊信息问卷调查
有奖体重管理问卷
体重管理调查卷
妊娠期体重管理问卷调查
门诊问卷调查
体重管理综合调研问卷
更多免费模板

16题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建