惠来一中 2026—2027学年 703班学生信息登记表

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姓名

____________

座号

____________

民族

____________

性别

男

女

身份证号码（请注意核实位数，如有字母x，请大写）

____________

出生日期

日期 ____________

学生健康状况

健康

需要特殊说明

是否残疾生（持有残疾证）

是

否

户口所在地（填写户口本上地址，详细到街道）

省份

城市

区/县

详细地址

户口性质

农业

非农

是否为本省外县籍

是

否

是否为外省籍（包括港澳台地区）

是

否

父亲姓名

____________

父亲工作单位

____________

父亲联系电话（常用紧急联系号码，注明是谁的号码）

____________

母亲姓名

____________

母亲工作单位

____________

母亲联系电话（常用紧急联系号码，注明是谁的号码）

____________

是否为留守儿童

是

否

家庭居住住址（请具体填写到村/管区，依次选择省、市、县/区、镇/街道、村）

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