您好！感谢您参与本次口腔健康状况监测调查。本问卷仅由孩子的父母或祖父母/外祖父母填写，如无特殊说明，每题仅选择一个答案，请根据实际情况如实作答，您的信息将严格保密，仅用于健康监测研究。
重点人群口腔健康状况监测项目
3、5 岁儿童家长知情同意书
尊敬的家长：
本次监测为国家卫生健康委部署2025-2029 年慢性病营养监测配套专项工作，依托中央财政转移支付公益经费在全国267 个监测点同步实施，旨在掌握儿童口腔患病现状、口腔保健行为，评估健康口腔行动实施成效，现诚邀您的孩子自愿参与，下文为全部告知内容，请仔细阅读。
一、研究全过程说明
您的孩子需在幼儿园接受一次口腔健康检查。培训合格的口腔医生会使用口镜、探针等常用口腔检查器械来评估孩子的口腔健康状况，整个检查过程大约2分钟。除此以外，您还需填写或回答一份关于您孩子饮食、口腔卫生等方面的问卷。本次调查采用的调查指数为通过视诊和探诊进行评价，无任何侵入性或创伤性检查。期间所用到的检查手套、口镜等均为口腔常规检查的用品，为一次性或经严格消毒。
二、参与监测可能存在的风险与不适
本次检查属于无创操作，无健康伤害风险，部分孩子会对金属器械产生紧张恐惧心理，现场配备饮用水、安抚玩具，一旦孩子出现明显不适医师会立刻停止检查。
三、参与监测可获得的收益
本项目为国家公益项目，没有酬劳，从本调查中得到的信息将帮助您了解孩子的口腔健康状况，指导您孩子的口腔保健计划。
四、可替代选择程序
您拥有完全选择权，可直接拒绝孩子参与本次监测，不会影响孩子入园、享受社区基本公卫服务；若仍需要给孩子做口腔检查，可自行前往社区卫生服务中心、口腔机构体检作为替代方案。
五、对数据保密范围的描述
本次调查纸质资料每日监测结束现场密封存放，电子数据通过国家统一开发数据平台上传至中国疾控中心慢病中心专用数据库，平台内置逻辑纠错机制，每日现场完成数据本地备份，仅国家、省级质控工作人员可调取汇总群体数据，基层现场人员无法查看任何个体明细，所有数据仅用于全国口腔流行病学统计、官方监测报告撰写，绝不商用、不移交第三方机构，带有受检者身份信息的知情同意书、现场登记表等材料，在项目监测点上锁保存，专人保管，项目结束2年后纸质资料统一粉碎销毁。数据经项目信息系统汇总到慢病中心，由专人负责对数据进行清理分析，分析时注意保密原则。全国对外发布监测报告仅展示分区域、分年龄组群体统计结果，不会披露任何个人身份信息。
六、对补偿以及与风险相关医疗的说明
本项目为国家公共卫生监测，无现金劳务报酬。口腔检查为无创操作，若检查结束后口腔持续不适，可凭本次监测登记记录联系现场负责人获取免费口腔咨询服务。
七、联系人及咨询方式
项目联系人：马莉莉
联系电话：010-62156241
工作日8:30-17:30保持通讯畅通，您可随时咨询监测流程、儿童口腔相关疑问，反馈检查产生的各类不适问题。
八、自愿参与说明
本次监测全程自愿，您可无理由直接拒绝参与，在登记、问卷、口腔检查任意环节均可随时终止流程、中途退出，拒绝或退出不会对孩子、家庭产生任何不利影响，仅告知现场工作人员即可，无任何附加约束条件。
受试者同意声明：
我已完整阅读并充分理解本次监测全部告知内容，清楚知晓完整监测流程、潜在轻微不适、个人与公共卫生收益、隐私保护细则、可替代方案、现场补偿政策以及咨询渠道，明确参与完全自愿，现同意我的孩子参与2026年重点人群口腔健康状况监测项目。
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