您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您家中是否有65岁以上老人或0-6岁儿童？
仅有65岁以上老人
仅有0-6岁儿童
两者都有
两者都没有
您或家人目前存在的健康相关情况有哪些？
无慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
呼吸系统疾病
其他慢性疾病
处于孕产期
无上述情况
您过去一年中使用过哪些社区卫生服务？
常见病诊疗
疫苗接种
健康体检
慢性病随访管理
孕产妇/儿童保健
健康科普讲座
中医理疗服务
未使用过相关服务
请您对当前社区卫生信息登记的便捷程度打分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于通过哪种方式完成社区卫生信息填报？
社区工作人员上门登记
社区服务点现场填写
线上问卷自主填报
电话沟通登记
您认为目前社区卫生信息登记过程中存在哪些问题？
填报流程繁琐重复
个人信息泄露顾虑
登记后无服务跟进
工作人员解释不到位
线上填报操作复杂
未发现明显问题
您是否愿意配合社区定期更新个人及家庭卫生健康信息？
您希望社区在收集卫生信息后，优先提供哪些配套服务？
针对性健康提醒
慢性病定期随访
免费体检名额推送
疫苗接种预约通知
专属家庭医生对接
健康科普资料推送
您认为社区卫生信息登记的合理更新频率是？
每季度一次
每半年一次
每年一次
仅信息发生变动时更新即可
您向亲友推荐参与社区卫生信息登记及配套服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分非常愿意）
如果您需要开展类似的基层信息收集工作，是否会参考实用的问卷模板免费资源来提升设计效率？
会优先参考成熟模板
会参考后结合需求修改
更倾向于自行设计
视具体工作需求决定
您认为一份合格的社区卫生信息登记问卷，最核心的要求是？
题目简洁易填写
信息采集全面精准
隐私保障说明清晰
填报流程耗时短