洋县实验学校2026-2027学年度学生特异体质情况收集问卷

为更好地保障学生在校期间的身体健康与安全，学校拟开展学生特异体质情况摸排。请根据实际情况如实填写以下内容，信息仅用于校园健康管理与安全保障，感谢您的配合！

学部

高中部

年级

高一

高二

高三

班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

姓名

____________

性别

男

女

孩子是否患有慢性疾病（心脏病、哮喘、癫痫、糖尿病、血液病等）

是

否

疾病名称

____________

常见发作症状

____________

活动禁忌（可多选)

禁止剧烈长跑

避免暴晒

其他

是否做过手术/有严重外伤史

有

无

体内是否存在钢板、钢钉、金属植入物

有

无

受伤/手术部位

____________

需要规避哪些活动(多选)

不能跑跳

无特殊限制

其他

是否存在过敏情况

无过敏

有过敏

过敏类型 (可多选)

药物过敏

花粉过敏

其他

过敏原

____________

过敏发作表现 (可多选)

皮肤起疹瘙痒

呕吐腹泻

呼吸困难

休克风险

其他

有无晕厥史、其他不适合参加运动会/跑操的身体状况

无

有，请简要说明

学生情绪状态

情绪稳定

偶尔情绪低落，可自我调节

情绪波动大，压力明显

存在明显焦虑、抑郁倾向

本人确认以上信息如实填报，已知悉学校将用于学生安全管理

我已确认信息属实

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