转介告知书

本转接告知书签署后代表终止原治疗关系，建立新治疗关系

原治疗师姓名

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来访姓名

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新治疗师姓名

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转介原因

来访与咨询师时间冲突

来访/家属或咨询师认为双方不匹配

咨询师即将离职或者长期请假

其他

请选择您的身份

咨询师

来访

已咨询次数

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初次咨询日期

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来访签字确认

请在此处签名

咨询师签字确认

请在此处签名

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