安丘市人民医院内镜精查报名表

您好!欢迎报名安丘市人民医院内镜中心内镜精查项目。

安丘市人民医院内镜中心,由王文华主任带领专职内镜医师团队,在消化道疾病(早期消化道肿瘤)筛查、内镜下微创诊疗方面具备较高技术水平,早癌筛查、内镜微创治疗等多项技术处于省内同级医院先进行列。

如您有意参与本次内镜精查,请如实填写以下信息。信息审核通过后,我们将邀请您加入健康沟通群。

您的姓名
    ____________
您的性别
男
女
您的出生年月
日期    ____________
您的手机号码
    ____________
身高cm
    ____________
体重Kg
    ____________
您通过什么渠道知道这次活动
亲友
微信群
医院
其他
您此次检查项目
无痛胃镜
无痛肠镜
无痛胃肠镜
您第一次做胃镜吗
是
否
您第一次做肠镜吗
是
否
您是否检查过幽门螺旋杆菌
有
无
(可多选)您是否有以下基础疾病
无
高血压
选项1
冠心病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
其他
您是否有严重打鼾
是
否
您是否有药物过敏史
是
否
其他提醒事项,有什么我们医生护士需要知道的?
    ____________
具体过敏药物
    ____________

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