合并疾病情况（可多选）
无
高血压
冠心病
糖尿病
心律失常（房颤等）
慢性阻塞性肺疾病
肾功能不全
脑卒中
其他
是否接受过运动康复相关指导（过去3个月是否接受过运动康复相关指导）
以下题目反映的是您对“运动或体力活动”的看法，请根据您的真实感受，在每道题后选择最符合您情况的选项，每题只选一项。
如果没有一些危险的事情在我身体内发生的话，我就不会有心脏问题。
若尝试身体活动/锻炼，则可以更好地控制我的心脏问题。
心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼，这样就不会伤害到自己。
对于像我这样身体状况的人来说，体力活动/锻炼真的不安全。
我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做同样的事情。
尽管有些事导致我出现了很多心脏问题，但我不认为它们是真正危险的。
当一个人心脏有问题时，他/她应该避免进行体力活动/锻炼。
请回忆过去7天内您所从事的体力活动情况。剧烈体力活动指让您呼吸、心跳明显加快的活动（如提重物、挖掘、有氧运动、快速骑车等）；中等强度活动指让您呼吸、心跳略微加快的活动（如提轻的物品、以平常速度骑车、打双人网球等）。请如实填写下列问题。
最近7天内，您有几天进行了剧烈的体育运动（如提重物、挖掘、有氧运动或快速骑车）？
填空1 ____________
填空2 ____________
最近7天内，您有几天进行了中等强度的体育活动（如提轻的物品、以平常速度骑车或打双人网球）？（请不要包括步行）
在参加中等强度体育活动的其中一天，您通常花多少时间？
填空1 ____________
填空2 ____________
最近7天内，您有几天步行，且每次步行至少10分钟？
填空1 ____________
填空2 ____________
最近7天内，工作日里您每天坐着的时间有多久（包括工作、乘车、看电视、用电脑及休息时坐着的时间）？
填空1 ____________
填空2 ____________
以下问题询问的是最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。请在每个问题后圈选最能反映您受影响程度的数字（0＝无影响，1＝很轻，2＝较轻，3＝中等，4＝较重，5＝极重）。如果该问题对您不适用或毫无影响，请选择“0”。