职业 *（例：办公室久坐、体力劳动、自由职业、退休等）
家族重要病史（直系亲属：父母、兄弟姐妹）*
无
高血压
糖尿病
高血脂
痛风 / 高尿酸
心脑血管疾病
肿瘤
肥胖
其他
您本次希望解决的健康问题 / 服务目标 *
减脂体重管理
三高（血压 / 血糖 / 血脂）管控
术后康复调理
中老年慢病预防
更年期调理
肠道肠胃调理
体质改善调理
睡眠改善
压力情绪调节
其他
既往确诊/现在正在患有的慢性疾病 *
无
高血压
2 型糖尿病
高血脂
高尿酸 / 痛风
脂肪肝
冠心病
脑梗 / 脑供血不足
甲状腺疾病
胃肠道疾病（胃炎、肠炎、肠易激等）
骨关节问题
肿瘤
其他
目前正在服用的处方药（降压、降糖、降脂等，请填写药名、剂量、服用频次，无则填写“无”）*
女性补充（选填）：生育史____次；是否绝经：□否 □是，绝经年龄____岁（如非女性可填“无”）
日常三餐规律
非常规律
偶尔不规律
经常不吃早餐
暴饮暴食
三餐无序
日常体力水平
久坐为主（每日走动很少）
轻度活动（日常家务散步）
中度体力
重体力劳动
运动类型（快走 / 慢跑、力量健身、瑜伽、球类、广场舞等）：
睡眠质量
很好，入睡快、少起夜
入睡困难（超过 30 分钟睡不着）
容易半夜醒、多梦
早醒，醒后无法再入睡
白天经常困倦嗜睡
饮酒情况
从不饮酒
偶尔小酌
每周 2-4 次
几乎每日饮酒
排便频率：____次/天 / ____次/每周（填写一种即可）
静息血压（最近测量）*：收缩压____mmHg / 舒张压____mmHg