云南地区翼状胬肉相关因素调查问卷

尊敬的参与者：

您好！我们正在开展一项关于云南地区翼状胬肉相关危险因素的研究。本问卷主要了解您的基本情况、居住史、职业经历、户外活动及太阳暴露、防护措施、生活习惯和家族史等信息。本问卷所得资料仅用于科学研究，我们将严格保护您的个人信息和隐私。感谢您的配合！

姓名

____________

性别

男

女

体检号

____________

出生年份（年）

____________

民族

汉族

彝族

白族

傣族

哈尼族

壮族

藏族

傈僳族

回族

苗族

其他

目前主要居住地

市/州： ____________

县/区： ____________

乡/镇/街道： ____________

在目前居住地居住时间

＜1年

1-5年

6-10年

11-20年

＞20年

自出生起一直居住于此

出生地

市/州： ____________

县/区： ____________

0–5岁主要居住地

市/州： ____________

县/区： ____________

6–12岁主要居住地

市/州： ____________

县/区： ____________

13–18岁主要居住地

市/州： ____________

县/区： ____________

19岁以后主要居住地

市/州： ____________

县/区： ____________

居住年限： ____________

您目前或退休前的主要职业

农民

牧民

林业/园林工作人员

建筑/施工人员

矿业/采矿工作人员

道路施工/养护人员

渔业/水上作业人员

司机/交通运输人员

销售/服务业

教师/医务人员

机关/企业/办公室工作人员

学生

家庭主妇/无业

其他

您一生中是否曾长期从事户外工作？

否

是

累计户外工作时间约多少年？

____________

每年平均户外工作天数：

≤150

151–200

201–250

251–300

300天

工作日期间，您平均每天在户外停留多长时间？

1小时

1-2小时

2-4小时

4-6小时

6小时

非工作日/休息日，您平均每天在户外停留多长时间？

1小时

1-2小时

2-4小时

4小时

您进行户外活动的主要时间段（可多选）

06:00–09:00

09:00–12:00

12:00–15:00

15:00–18:00

18:00以后

无固定时间

您长期工作的主要户外环境（可多选）

农田/耕地

山地

高原/牧场

草地

沙地/裸地

水面附近

雪地

水泥/混凝土环境

道路施工环境

其他

户外活动时，处于遮阴环境的时间约占户外活动时间的：

25%

25%–50%

51%–75%

75%

户外活动时佩戴太阳镜的频率

从不

偶尔（25%的户外时间）

有时（25%–50%）

经常（51%–75%）

几乎总是（75%）

您佩戴的太阳镜是否具有明确的UV防护标识？

是，明确标注UV400或类似UV防护

是，但不清楚具体UV防护等级

否

不清楚

户外活动时佩戴帽子的频率

从不

偶尔

有时

经常

几乎总是

您是否长期暴露于以下环境？（可多选）

粉尘

农业粉尘

建筑粉尘

沙尘

烟雾

厨房油烟

汽车尾气

强风环境

电焊弧光

化学刺激物

无明显暴露

其他

上述环境暴露平均每天持续时间

1小时

1-2小时

2-4小时

4-6小时

6小时

吸烟史

从不吸烟

已戒烟

目前吸烟

如目前吸烟：

平均每天吸多少支？ ____________

累计吸烟多少年？ ____________

如已戒烟：

累计吸烟多少年？ ____________

戒烟多少年？ ____________

饮酒史

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

每天饮酒

如饮酒

开始饮酒年龄为多少岁？ ____________

累计饮酒多少年？ ____________

您是否患有以下疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

血脂异常

心血管疾病

慢性呼吸系统疾病

过敏性疾病

自身免疫性疾病

甲状腺疾病

其他

无上述疾病

是否长期使用口服药物或眼部滴眼液（连续使用≥3个月）？

否

是

如“是”

药物名称 ____________

主要用途 ____________

使用时间（年/月） ____________

既往是否接受过眼部手术？

否

是

如“是”，手术名称为

____________

手术类别

右眼

左眼

双眼

手术时间为多少年？

____________

是否长期佩戴角膜接触镜？

从未

曾经佩戴，目前已停止

目前佩戴

是否经常出现以下眼部症状？（可多选）

眼干涩

异物感

眼痒

眼红

眼部烧灼感

流泪

无明显症状

其他

有翼状胬肉家族史，患病亲属为（可多选）

父亲

母亲

兄弟姐妹

子女

其他

是否已经绝经？

否

是

如已绝经，绝经年龄多少岁？

____________

签名

请在此处签名

44题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建

云南地区翼状胬肉相关因素调查问卷

相关模板