陪诊服务需求调研

您目前是否在上海市常住（即过去12个月中，在上海居住满6个月及以上）？

性别：

出生年月：

居住地（精确到区）：省份—城市—区

最高教育程度：

您家的家庭经济状况在所在地属于哪一档？

您是否有如下医疗保险

您的自评健康状况

在填写本问卷前，您对专业陪诊服务的了解和使用情况是？

过去12个月，您去医疗机构看过几次门诊？

过去12个月您的门诊就诊次数（请填写数字）：

在上述门诊就医中，您是否需要他人陪同或协助？

您需要陪同的门诊大约次数：

在上述门诊就医中，实际有人陪同或协助的有多少次？

您实际有陪同的门诊大约次数：

在实际有人陪同的门诊中，主要由谁陪同？

若陪同人员为其他，请说明：

当您门诊就医无人陪同时，如果有安全、规范且价格可以接受的专业陪诊服务，您是否会考虑为自己购买？

据您所知，过去12个月，除您本人外，是否有直系家庭成员在门诊就医时需要他人陪同或协助

请以最近一次需要陪同或协助门诊就医的直系家庭成员为对象，回答以下问题。该成员与您的关系是？

若亲属关系为其他，请说明：

该家庭成员的年龄段是？

该家庭成员目前与您的居住关系是？

若居住关系为其他，请说明：

据您了解，过去12个月，该家庭成员门诊就医大约多少次？

该家庭成员过去12个月的门诊就诊次数（请填写数字）：

在该家庭成员过去12个月的门诊就医中，需要他人陪同或协助的情况是？

该家庭成员门诊就医时，通常主要由谁陪同？

若陪同人员为其他，请说明：

若直系亲属门诊就医时无人陪同，在服务安全规范、价格合理的前提下，您是否会考虑为其购买专业陪诊服务？

以下问题请以您最可能为其购买或使用陪诊服务的人员为对象。该人员是：

若服务对象为其他，请说明：

请评估下述基础陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：协助取号、签到、候诊提醒

请评估下述基础陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：陪同就诊、协助沟通问诊需求

请评估下述基础陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：协助缴费、取药、检查预约

请评估下述基础陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：就诊后医嘱内容告知

您对4小时以内基础陪诊的最高可接受价格范围为（不含医药费与交通费）?

若801元以上，请填写最高可接受金额：

假设就诊时间超过4小时，您最高可接受每增加1小时的最高加收费用是多少？

若101元以上，请填写最高可接受每小时加收金额：

请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：就诊前协助患者梳理需要向医生说明的情况，并整理既往病历检查资料

请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：陪诊机构协助安排患者往返医院的交通接送

请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：陪诊人员提供周边停车路线指引、院区落客地点及停车位信息，并在就诊现场提供代停车服务

请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：陪诊人员在就诊过程中提供陪伴、情绪安抚和一般性心理支持

请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：经患者同意，陪诊人员在医生问诊时远程联系家属，协助家属共同了解就诊情况

请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：根据医生告知的医嘱，提供用药、复查和复诊事项提醒

请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：协助查询和办理异地就医备案、社会救助及医疗费用报销等相关流程

请评估下述增值陪诊服务内容对您（或您指定的人员）门诊就医过程的重要性（1=完全不重要；2=不太重要；3=一般；4=比较重要；5=非常重要）：协助整理商业保险理赔所需的就诊记录、费用凭证等资料

在上述增值服务中，请选择您最需要的三项：

请对您选择的三项增值服务进行优先级排序（例如：1-XXX，2-XXX，3-XXX）：

在基础陪诊服务外，如果增加上述所有增值服务，您最高可接受的4小时以内陪诊费用是多少？

若801元以上，请填写最高可接受金额：

以下问题中的人工智能（AI）仅用于信息整理、流程提醒和辅助记录，不代替医生进行诊断、开具处方或作出医疗决定。对于以下具体环节，您对引入 AI 协助的接受程度如何？ （1＝完全不能接受，2＝不太接受，3＝一般/无所谓，4＝比较接受，5＝非常接受）：AI协助整理既往病历、检查报告等就诊资料

对于AI协助的接受程度：AI提供候诊进度、检查注意事项、缴费取药位置等实时提醒

对于AI协助的接受程度：AI自动记录医生问诊内容并整理成结构化医嘱

对于AI协助的接受程度：AI提供用药、复查、复诊的定时提醒服务

总体而言，在未来的陪诊服务中，您更倾向于接受以下哪种服务模式？