你目前的学业状态
高三在读，即将毕业
高三应届毕业生（已毕业）
高三毕业一年以内（间隔年/Gap年）
其他：____
你计划出国（境）留学的时间
2027年春季入学
2027年秋季入学
2028年及以后
尚未确定
暂不出国（境），先参加本次研学
你的目标留学国家／地区（最多选3项）
美国
英国
加拿大
澳大利亚
新西兰
新加坡
日本
韩国
德国/法国等欧洲国家
中国香港
中国澳门
其他：____
你的目标专业方向
计算机/人工智能
理工科（数学、物理、化学、工程等）
商科/经济/金融
人文社科
艺术设计
医学/生命科学
尚未确定
其他：____
你目前的英语水平
尚未开始备考语言考试
正在备考，尚未出分
已有成绩：雅思____/托福____/多邻国____/其他____
本次升学不需要语言考试成绩
你目前的护照与签证状态
护照和签证均已办妥
已有护照，签证正在办理中
已有护照，签证尚未开始办理
护照正在办理中
还没有护照
你的留学申请进度
尚未开始选校选专业
选校/选专业阶段
正在准备申请材料与文书
已提交申请，等待结果
已获录取，正在办理入学手续
你是否有过出国（境）经历
没有
有，短期旅游（7天以内）
有，夏令营/夏校/研学
有，随家人长期生活（1个月以上）
独立生活能力自评（1=完全没有经验，5=非常熟练）：独自在外住宿（离开父母生活）
独立生活能力自评（1=完全没有经验，5=非常熟练）：自己整理行李、洗衣、打理日常
独立生活能力自评（1=完全没有经验，5=非常熟练）：独立规划并管理零花钱/生活费
独立生活能力自评（1=完全没有经验，5=非常熟练）：独自乘坐飞机、地铁等公共交通
独立生活能力自评（1=完全没有经验，5=非常熟练）：身体不适时主动求助或就医
对留学生活的信心自评（1=完全没把握，5=非常有把握）：用英语进行日常交流
对留学生活的信心自评（1=完全没把握，5=非常有把握）：用英语听课并记笔记
对留学生活的信心自评（1=完全没把握，5=非常有把握）：用英语完成论文/报告写作
对留学生活的信心自评（1=完全没把握，5=非常有把握）：主动与陌生同学、老师交流
对留学生活的信心自评（1=完全没把握，5=非常有把握）：参与课堂讨论与小组合作
对留学生活的信心自评（1=完全没把握，5=非常有把握）：理解并遵守当地礼仪与法律规定
对留学生活的信心自评（1=完全没把握，5=非常有把握）：遇到突发状况（迷路、生病、丢东西）时求助
本次行程将参访五所世界名校，你最期待的是（最多选3项）
哈佛大学
麻省理工学院
耶鲁大学
普林斯顿大学
哥伦比亚大学
斯坦福大学
研学任务中，你最希望完成的是
记录一条校史故事
访谈一位在校师生或校友
拍摄一段“校园名片”短视频
填写《名校比较研究表》
完成《沉浸式学习体验卡》
都希望尝试
你最希望访谈的对象是
在读本科生/研究生
招生办公室工作人员
中国留学生或校友
教授与研究人员
都可以，听从统一安排
课堂体验环节，你最想参加的是
进入大学真实课堂旁听
参加夏校公开课或专题讲座
参观实验室、创新中心与图书馆
与在校学生进行主题交流座谈
跨学科课题探究，你更倾向选择
《美国大学住宿学院制度对我国高校的启示》（教育学视角）
《从校园建筑看大学精神文化传承》（建筑与艺术视角）
《中美大学生时间管理方式比较研究》（社会学视角）
《世界名校录取标准变化趋势分析》（数据分析视角）
希望由老师根据人数统一分配
除名校参访外，你希望行程中增加的内容（最多选3项）
目标专业相关院系深度参访
与招生官面对面咨询
城市文化体验（博物馆、历史街区等）
科技企业或创新机构参访
自由活动与购物时间
休息、调整与自主复习时间
不需要增加，按现有行程即可
你偏好的行程节奏
紧凑高效，每天安排满
张弛有度，每天留1—2小时缓冲
轻松为主，每天不超过2个主要活动
住宿安排你的偏好
大学学生公寓（最贴近留学生活）
当地寄宿家庭
酒店双人间
酒店单人间（如需补差价可以接受）
无特别偏好，听从统一安排
餐饮安排你的需求
中式餐饮为主
当地特色餐饮为主
中西搭配
素食
清真
无特殊需求
对特定食物过敏（请注明：____）
本次研学的费用来源
家庭全额承担
家庭承担为主，个人储蓄补贴
奖学金或机构资助
其他：____
家庭对本次研学的预算区间（人民币，含国际机票、住宿、课程、门票，不含个人购物）
3万元以下
3万—5万元
5万—8万元
8万—12万元
12万元以上
不便透露
如提供以下自费升级项目，你会考虑
大学宿舍体验升级（入住真实学生宿舍）
一对一升学规划咨询
额外的语言或面试辅导
当地深度文化体验加项
都不考虑
影响你参加本次研学的主要因素（最多选3项）
时间与留学申请安排是否冲突
费用
安全
语言沟通
是否有熟悉的同伴同行
身体与心理状态
家长的态度
课程内容是否真正有用
你最担心的问题（最多选3项）
人身安全
语言沟通不畅
文化差异与生活方式不适应
生病、就医不便
想家、情绪低落
与同伴相处
行程太累、休息不足
财物与证件丢失
你希望在行前就获知的信息
每日详细行程与集合时间
带队老师与紧急联系人电话
当地安全注意事项与求助方式
住宿与餐饮标准
保险范围与理赔流程
需要自备的物品清单
课程任务书与研学手册
是否有需要带队老师知晓的健康情况与特殊需求
食物过敏（请注明：____）
药物过敏（请注明：____）
花粉、尘螨等其他过敏
哮喘
慢性疾病（请注明：____）
严重晕车或晕机
需要特殊饮食安排（请注明：____）
需要定期服药（请注明：____）
需要心理或情绪方面的额外支持（可简要说明：____）
以上均无
你希望行前培训包含哪些内容（最多选4项）
护照、签证与出入境材料准备（I-20、SEVIS缴费、DS-160等）
行前安全与应急处置演练
跨文化交流与礼仪（小费文化、公共秩序、法律规定等）
英文访谈与记录技巧
课题研究方法与报告写作
行李打包与生活常识（转换插头、常用药品、禁带物品等）
学长学姐留学生活真实分享
心理调适与适应力训练
你偏好的培训形式
线下集中授课
线上直播
线上视频自学
研学手册自学＋答疑群
线上线下结合
综合来看，你目前对本次行前研学的准备程度（1=完全没有准备，5=准备充分）
你认为行前准备最需要加强的方面（最多选3项）
护照与签证材料
英语听说能力
对目标院校的了解
安全常识与应急技能
课题研究方法
独立生活技能
心理准备
与同伴的沟通协作
你最希望这次行前研学帮你解决的一个问题是什么？请尽量具体。
对本次行程安排或行前准备，你还有什么建议或特别期待？
（家长／监护人填写）您最关心的是（最多选3项）
安全保障与应急预案
带队老师资质与师生配比
费用与性价比
课程对孩子留学申请的实际帮助
孩子独立生活能力的提升
孩子的心理与情绪状态
（家长／监护人填写）您希望获得哪些行前信息与保障
家长告知书与知情同意书
安全预案与应急预案
保险方案与理赔说明
每日行程与联系机制
带队老师联系方式
孩子每日状态反馈