2026学年第一学期康有为纪念小学海中学校课后素质托管信息确认表

尊敬的家长您好!为丰富学生课后生活,保障素质托管课程有序开展,请您如实填写以下信息,配合学校完成相关确认工作。

一、开课时间:2026年9月7日(周一)

二、健康状况摸查:

为保障孩子在校安全、顺利参与各项素质课程,请家长如实告知孩子近期身体健康状况,有无特殊体质、过敏史、不适宜剧烈运动或集体活动的情况,以便老师做好看护与教学安排。

学生姓名
    ____________
学生性别
男
女
所在班级(例:一年一班)
    ____________
孩子健康状况
健康
重大疾病
重大伤害
特殊疾病
若孩子存在重大疾病、伤害、特殊疾病或其他不适情况,请详细说明具体情况
    ____________
是否同意并授权在本学期素质托管课程正常教学及展演过程中,使用学生个人信息(包含报名信息、照片、视频拍摄),用于课程报名、课后反馈、成果汇报、官方宣传
同意授权
不同意授权
监护人联系电话
    ____________
与学生关系
    ____________
监护人签名
请在此处签名
填写日期
日期    ____________

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