日常伏案读写时，你能否保持胸口离桌、眼睛离书本的标准距离？
始终保持标准距离
基本保持，偶尔凑近
经常低头凑近书本
几乎全程近距离低头读写
连续读写20分钟后，你是否会不自觉弯腰、趴桌、歪头读写？
从不出现不良姿势
偶尔出现，能及时纠正
经常出现，很少纠正
姿势随意，完全不注意
你是否会在床上、沙发上或走动过程中看书、看手机、写作业？
上学日，你每天使用手机、平板、电脑等电子设备的总时长约为？
30分钟以内
30分钟—1小时
1—2小时
2小时以上
使用电子产品时，你是否会保持适当距离、端正坐姿，不躺卧观看？
严格遵守规范
基本规范，偶尔随意
经常躺卧、近距离观看
完全随意，不注意姿势
用眼过程中，你能否主动控制电子设备使用时长，不沉迷？
自律性强，按时停止
提醒后可以停止
难以自控，经常超时
完全无法自控
日常课间休息，你是否会主动远眺窗外、放松眼睛？
每节课间都会
部分课间会
很少主动远眺
从不远眺休息
课间时间你最主要的行为是？
室外活动、远眺放松
室内走动、放松身体
继续看书、写作业
趴着休息、刷电子设备
连续用眼一节课后，你是否会主动停下用眼、短暂休息？
一定会主动休息
偶尔会休息
基本不休息，持续用眼
完全没有休息意识
上学日，你每日户外自然光活动累计时长约为？
1小时以上
30分钟—1小时
10—30分钟
几乎没有户外活动
周末及节假日，你是否会主动增加户外散步、运动等自然光活动？
经常主动外出活动
偶尔外出
大多居家，很少外出
几乎全天居家
户外活动时，你是否会长时间低头使用手机？
从不，专注户外活动
偶尔短暂使用
经常边户外边玩手机
全程玩手机
睡前30分钟，你是否存在刷手机、看视频等近距离用眼行为？
长时间学习、看屏幕后，你出现眼睛干涩、酸胀、模糊的频率是？
几乎没有不适
偶尔轻微不适
经常酸胀疲劳
频繁不适，视物模糊
当眼睛出现疲劳不适时，你的第一做法是？
立即停用眼，远眺休息
闭目放松片刻
揉眼后继续用眼
忽略不适，持续用眼
你是否清楚不良用眼习惯会导致近视发生、度数加深？
非常清楚，严格规避
基本了解，尽量注意
知道但不重视
完全不了解
夜间在家读写时，你的照明方式为？
顶灯+台灯双灯照明
仅开台灯
仅开房间顶灯
昏暗环境下读写
你是否会在强光直射、反光刺眼的环境下读写或看屏幕？
日常读写桌面、电子屏幕是否存在明显反光干扰视线？
无反光，环境适宜
轻微反光，不影响
反光明显，略有影响
反光严重，视物费力
在校做眼保健操时，你的完成状态是？
全程认真、穴位准确
基本完成，动作一般
敷衍应付、动作潦草
经常不做、偷懒缺席
你是否会主动遵循护眼法则，定时停下用眼、远近交替放松？
经常主动坚持
偶尔记得执行
很少主动护眼
从不主动护眼
若已近视，你日常佩戴眼镜的规范程度是？（未近视选A）
无近视 / 全程规范佩戴
上课佩戴，日常不戴
偶尔佩戴，随意摘取
从不佩戴，放任视物模糊
你定期检查视力的频率是？
每半年一次及以内
每年一次
两年及以上一次
从未检查过视力
当发现视力下降、视物模糊时，你的处理方式是？
及时告知家长，专业检查
配镜改善视力
自行忍耐，不做处理
减少用眼，不做专业检查