MetALD/MASLD/ALD脂肪性肝病CT/MR前端调查问卷

您好，本次问卷用于脂肪性肝病相关的临床数据收集，请您根据实际情况填写相关信息，感谢您的配合！
住院/门诊号
    ____________
性别
男
女
姓名
    ____________
联系电话
    ____________
年龄（岁）
    ____________
请填写以下内容
体重（kg）    ____________
身高（cm）    ____________
检查类型
上腹部CT
上腹部MR
两者均有
检查日期
日期    ____________
糖代谢异常：糖尿病/糖耐量异常/空腹血糖升高
是
否
高血压病史/血压持续升高
是
否
血脂异常：高甘油三酯血症
是
否
高密度脂蛋白（HDL）降低
是
否
无上述任何代谢危险因素
是
否
你多久饮酒一次？
从不饮酒（0分）
每月1次或更少（1分）
每月2-4次（2分）
每周2-3次（3分）
每周4次或以上（4分）
一般情况下，你一天的饮酒量是多少“标准杯”？（注：1标准杯=10克纯酒精；1瓶500毫升 啤酒 （3~7度）＝2标准杯 ； 1两 52度白酒 ＝2标准杯； 1两 45度白酒 ＝1.8标准杯； 1两 38度白酒 ＝1.5标准杯； 1瓶 黄/红酒 （14度左右）＝4标准杯；）
1-2杯（0分）
3-4杯（1分）
5-6杯（2分）
7-9杯（3分）
10杯或以上（4分）
你多久会一次喝4杯（女性）/6杯（男性）或以上的酒？
从不（0分）
少于每月1次（1分）
每月1次（2分）
每周1次（3分）
每周或几乎每天（4分）
是否存在以下特殊肝病病因
无
Wilson病（肝豆状核变性 ）→遗传性铜代谢障碍性疾病
长期肝损伤药物服用史
HCV/HIV感染
是否确诊肝硬化、肝癌及终末期肝病
是
否
既往是否诊断脂肪肝
从未诊断
既往NAFLD （非酒精性脂肪肝）
既往酒精性肝病
有，未明确分型
肝功能指标（丙氨酸氨基转移酶ALT/天冬氨酸氨基转移酶AST/γ-谷氨酰转移酶GGT）
    ____________
肝纤维化评估：FIB-4评分
    ____________
肝纤维化评估：瞬时弹性成像（VCTE）（超声）结果
    ____________
酒精生物标志物（PEth）检测
未查
正常
异常
影像报告结论
明确肝脂肪变（脂肪肝）
无肝脂肪变
病例分型判定（医护后台填写）
排除入组（无脂肪变（参考本院MRI检查结果）/特殊病因（参考既往病史与排除标准结果））
MASLD（代谢功能障碍相关脂肪性肝病）（肝脂肪变+代谢异常+无/少量饮酒）
MetALD（代谢功能障碍与酒精共存的脂肪性肝病）（重点入组）（肝脂肪变+代谢异常+中等量饮酒）
ALD（酒精相关性肝病）（肝脂肪变+大量饮酒）

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