东胜区福兴幼儿园矛盾排查调查表

您好！为营造和谐安全的校园环境，请您如实填写本次排查内容，所有信息将严格保密，感谢您的配合！

姓名

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所在岗位

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班级

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幼儿园内部，与教职工之间有无矛盾

有

无

本人与家长之间有无矛盾

有

无

所了解到的幼儿家长与家长之间有无矛盾

有

无

家庭是否和谐，有无家庭矛盾纠纷

有

无

社区内部、邻里之间有无矛盾纠纷

有

无

班级内部、幼儿之间有无矛盾纠纷

有

无

如有其他矛盾，请填写矛盾纠纷简况及原因

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确认签字

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时间

日期 ____________

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