国庆节假期出行及留宿情况调查表

您好！本次调查旨在了解大家国庆节假期的出行与留宿安排，问卷为匿名填写，所有信息仅用于统计分析，非常感谢您的配合！

姓名

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学校

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实习科室

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手机号

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

是否假期离院

是

否，留宿

您留宿的日期包含以下哪些天？（若无留宿可跳过）

10月1日

10月2日

10月3日

10月4日

10月5日

10月6日

10月7日

留宿天数

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假期起止日期

日期 ____________

离院日期

日期 ____________

离院出行方式

步行

公交/地铁

私家车/网约车

火车/高铁

飞机

其他

计划返院日期

日期 ____________

返院出行方式

步行

公交/地铁

私家车/网约车

火车/高铁

飞机

其他

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