感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
基本信息
学生姓名 ____________
年龄 ____________
父亲信息
姓名 ____________
年龄 ____________
文化程度 ____________
工作单位 ____________
电话 ____________
母亲信息
姓名 ____________
年龄 ____________
文化程度 ____________
工作单位 ____________
电话 ____________
是否离异家庭
否
是
长期与父亲生活
长期与母亲生活
长期与祖父母辈生活
是否留守儿童
是
否
父亲长期外地工作
母亲长期外地工作
父母均长期外地工作
紧急情况联系人（除父母外）
姓名 ____________
与孩子关系 ____________
电话 ____________
孩子学习的主要负责人、学生现看护人？
孩子学习的主要负责人 ____________
学生现看护人（由谁接送） ____________