莞初古梅一中2026年国庆假期学生旅居史台账收集问卷

请如实填写10月1日-10月7日期间的旅居史相关信息,若一直在麻涌镇也需填写,如有多次离开麻涌镇的行程请分开多次填报,感谢您的配合!
学生的姓名
    ____________
学生年级
初一
初二
初三
学生班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
21班
22班
23班
24班
25班
26班
27班
28班
29班
学生班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
21班
22班
23班
24班
25班
26班
27班
28班
29班
30班
31班
学生班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
21班
22班
23班
24班
25班
26班
27班
28班
到达行程目的地的具体日期
日期    ____________
前往或居住的国家(示例:中国)
    ____________
前往或居住具体地区(省、市、区(县)、街道(镇))
省份
城市
区/县
详细地址
若前往地区为东莞市,需填写至村/社区(例:麻涌镇麻三村;东城主山社区,非东莞市则填“无”)
    ____________
是否长期居住此地
是
否
离开该地的时间(现时未离开该地则无需填写)
日期    ____________
是否有关节痛、发热、皮疹等症状
是
否
是否曾经感染过登革热、基孔肯雅热
是
否
返莞日期(填写何时起在麻涌的日期,如10月1日,暂未返莞填“未返莞”)
    ____________

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