铁门一中学生骑行电动车情况摸排登记表

各位同学、家长您好！为落实校园交通安全管理，排查电动车骑行安全隐患，现开展全校学生电动车骑行信息摸排登记。所有信息仅用于学校安全管理，严格保密，请如实填写，感谢配合！

班级

61

71

72

73

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学生姓名

____________

骑行的电动车是否上牌？

已上牌

无牌照

骑行时是否佩戴安全头盔？

每次都戴

偶尔佩戴

从不佩戴

是否年满法定骑行年龄?

已满16周岁

未满16周岁

有无改装电动车（提速、加装雨棚等）

无改装

私自改装过

家长是否知晓学生骑行电动动车上下学？

家长完全知情并同意

家长不知情

家长不允许但学生私自骑行

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