国庆期间外出人员信息登记表

近期我省多地出现病例，由白纹伊蚊传播，当前蚊虫活跃，从广州、汕头、佛山等外地城市返回及时向社区居委会报备，如出现发热、关节痛、头痛、皮疹、乏力等症状，立即就医，并告知 2 周行程及蚊虫叮咬史。湖滨社区居民委员会，联系电话：0756-2789156

姓名

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性别

男

女

保密

联系电话

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本地居住地址（门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

返程出发地（详细到市/区/街道）

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返程日期

日期 ____________

返程所使用的交通方式

飞机

火车

长途汽车

自驾

网约车/出租车

其他

近7天内是否有发热、干咳、乏力等异常症状

是

否

如有异常症状，请描述具体症状及就诊情况（无异常可填无）

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