26秋冬新生结核病筛查表

就读班级：

姓名：

近期咳嗽、咳痰持续2周以上：

有咯血或血痰：

近期是否有以下症状：

经常见面的家人、亲戚、朋友中1年内是否有肺结核病人：

是否完成肺结核检查：

检查日期：

检查结果：

附带胸片检查结果：

亲爱的同学：

您好！欢迎进入曼奇学习，为保证所有在校学习和生活的同学们健康成长，杜绝结核病等传染病的校内传播，按照福建省福州市疾控中心要求，所有入学新生需进行结核病筛查，建立健康档案，以便对患病学生做到早发现、早治疗、早干预。

曼奇要求所有新生需要提供报到前一周内的检查结果，其中筛查项目包含：问诊（包括肺结核患者接触史和可疑症状的询问）、影像学检查等项目。

温馨提醒：报到前一周内的计算周期为学生若于10月24日按时报到，可提交10月18日-10月24日的检查结果，以此类推，若迟于开班日期报到学生，以当天报到日期一周内的检查结果为准。

本人已阅读以上信息，对内容完全知晓和充分理解，对提供的相关材料表示真实可信。

学生本人签名：

签署日期