广州市长期护理保险待遇享受人员/家属满意度调查问卷

温馨提示：为切实做好广州市长期护理保险制度试点工作，充分保障待遇享受参保人员的各项合法权益，请您配合做好以下满意度调查谢谢！

长护定点机构名称

广州颐园养老有限公司

参保人姓名

____________

与参保人关系

____________

请问您对所属的长期护理保险定点机构总的印象如何

很好

较好

一般

较差

很差

如对机构总体印象不满意，可具体说明

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请问您对该机构工作人员的服务态度是否满意

十分满意

满意

一般

不满意

十分不满意

如对工作人员服务态度不满意，可具体说明

____________

请问您对该机构提供服务的及时性和主动性是否满意

十分满意

满意

一般

不满意

十分不满意

如对服务的及时性和主动性不满意，可具体说明

____________

请问您对该机构的服务/工作人员对参保人的关爱程度是否满意

十分满意

满意

一般

不满意

十分不满意

如对工作人员关爱程度不满意，可具体说明

____________

请问您对该机构护理员提供的生活照料服务是否满意

十分满意

满意

一般

不满意

十分不满意

如对生活照料服务不满意，可具体说明

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请问您认为该机构提供的生活照料服务是否规范

很规范

较规范

一般

不太规范

不规范

如认为生活照料服务不规范，可具体说明

____________

请问您对该机构安全保护服务方面的整体服务是否满意

十分满意

满意

一般

不满意

十分不满意

如对安全保护服务不满意，可具体说明

____________

请问您对该机构提供的长期护理保险政策咨询/宣传是否满意

十分满意

满意

一般

不满意

十分不满意

如对政策咨询/宣传服务不满意，可具体说明

____________

请问您对该机构提供的长期护理保险服务待遇结算是否清楚

很清楚

清楚

一般

不太清楚

不清楚

如对待遇结算不清楚或不满意，可具体说明

____________

请问您对该机构照护管理员上门的照护质量检查是否满意

十分满意

满意

一般

不满意

十分不满意

如对照护质量检查不满意，可具体说明

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您对该机构的服务管理和服务质量，是否还有以上未涉及到的方面需要提出批评或建议的，可在此说明

____________

问卷调查人签名

请在此处签名

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