惠州华洋科技中等职业技术学校国庆节后教职工返校健康摸排表

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姓名

____________

国庆节返校前是否有外地旅居史？（离开惠州）

是

否

第3题选“是”，请填离惠时间_____和地点____；若选“否”，则填无。

例：离惠时间：___月___日至___月___日，地点：________

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近3天是否有发热/皮疹/关节疼任一症状

发热

皮疹

关节疼

无，身体健康

联系方式

____________

备注（若离惠到过几个地方，可以在这里补充，只离惠到过一个地方或没有外出，则填无）

____________

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