房颤患者健康认知与就医情况调查问卷

尊敬的患者朋友:

      您好!为进一步优化基层心房颤动(房颤)患者的诊疗、随访及健康管理服务,更好地保障广大房颤患者身体健康,我们开展本次问卷调查。本问卷匿名填写、数据保密、无对错之分,仅用于医疗服务改进研究。请您根据自身真实情况作答,感谢您的配合!


您的性别:
男
女
您的年龄_____
    ____________
您的文化程度:
没读过书
小学
初中
高中及以上
您住在哪个村/社区?_____
    ____________
在确诊前,您是否听说过“房颤”或者“心跳乱”这种疾病?(单选)
听说过
好像听过
没听过
您目前正在吃以下哪种药?(可多选)
华法林
利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等新型抗凝药
美托洛尔、普萘洛尔等抗心律失常药
阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等抗血小板药
未服用药物
您知道房颤如果不治疗,可能会导致中风吗?(单选)
知道
知道一些
不知道
您知道吃抗凝药期间,身体容易出血吗?(如牙龈出血、皮肤血点、黑便、血尿等)(单选)
知道
知道一些
不知道
您知道房颤需要长期吃药、定期复查吗?(单选)
明确知道
听说过
不知道
我认为在乡镇卫生院定期复查、续药,而不用去县医院也能管好房颤这个病。
非常同意
同意
中立
不同意
非常不同意
我认为长期吃房颤的药虽然花钱,但比不吃药得中风要划算。
非常同意
同意
中立
不同意
非常不同意
我担心吃药会有副作用,所以不愿意长期吃药。
非常同意
同意
中立
不同意
非常不同意
我希望乡镇医生能给我多讲讲房颤的药怎么吃、注意什么。
非常同意
同意
中立
不同意
非常不同意
您有过忘记吃药的时候吗?
有
没有
不清楚
过去的一周,您有漏吃药吗?
没有
1-2次
3-5次
5次以上
不清楚
过去三个月,您有哪几天没吃药?
没有
有1-2天
有3天及以上
不清楚
从您家到能买到房颤的药的地方,路程要多久?
半小时以内
半小时到一小时
一小时到两小时
两小时以上
不清楚
每个月买房颤的药,您觉得贵吗?
不贵,能轻松负担
有点贵,但能凑够
比较贵,有点吃力
太贵了,买不起
不清楚
您平时去哪里买房颤的药?
村卫生室
乡镇卫生院
县级医院
药店
其他(请注明:______)
除了医生开的药,您还吃______吗?比如:(可多选)
中成药(如丹参滴丸、银杏叶片)
草药汤剂(自己熬的中药)
保健品(如鱼油、维生素)
以上都没有
平时是谁在提醒您按时吃药?(可多选)
家人
村医/乡镇医生
自己记着吃,不需要提醒
没人提醒,经常忘记

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